Zdravstveni pregled nosečnic in ocena tveganja. Dnevna bolnišnica. Nosečnice z visokim tveganjem
Nekatere bodoče matere so med nosečnostjo ogrožene. Ta izraz prestraši mnoge ženske in jim povzroča tesnobo, kar je med pričakovanjem otroka zelo kontraindicirano. Identifikacija tvegane nosečnosti je nujna, da ženska pravočasno in v celoti prejme potrebno zdravstveno oskrbo. Poglejmo, kateri dejavniki tveganja obstajajo med nosečnostjo in kako zdravniki ukrepajo v primeru takšnih patologij.
Kdo je med nosečnostjo ogrožen?
Za rizične nosečnosti je značilna povečana verjetnost smrti ploda, spontani splav, prezgodnji porod, zamude intrauterini razvoj bolezni v prenatalnem ali neonatalnem obdobju in druge motnje.
Ugotavljanje tveganj med nosečnostjo je izjemno pomembno, saj vam omogoča, da pravočasno začnete potrebno terapijo ali skrbno spremljate potek nosečnosti.
Kdo je med nosečnostjo ogrožen? Strokovnjaki vse dejavnike tveganja pogojno delijo na tiste, ki so prisotni pri ženski že pred spočetjem, in tiste, ki se pojavijo že med nosečnostjo.
Dejavniki tveganja, ki jih ima ženska pred nosečnostjo in lahko vplivajo na njen potek:
- Starost do 15 let in nad 40 let. U bodoča mati mlajši od 15 let obstaja velika verjetnost preeklampsije in eklampsije - hude patologije nosečnosti. Pogosto tudi rodijo nedonošenčki ali dojenčki s premajhno telesno težo. Ženske, starejše od 40 let, imajo veliko tveganje za zanositev genetska patologija, najpogosteje Downov sindrom. Poleg tega med nosečnostjo pogosto trpijo zaradi visokega krvnega tlaka.
- Telesna teža manj kot 40 kg. Takšne bodoče matere bodo verjetno imele otroka z nizko porodno težo.
- debelost. Ženske, ki so debele, prav tako veljajo za visoko tvegane nosečnosti. Poleg tega, da imajo pogosteje kot drugi povišano arterijski tlak in razvoj sladkorne bolezni, obstaja velika verjetnost, da bo otrok imel veliko težo.
- Višina manj kot 152 cm. Takšne nosečnice imajo pogosto zmanjšane medenične dimenzije, veliko tveganje prezgodnji porod in nizka porodna teža otroka.
- Tveganje med nosečnostjo obstaja pri tistih ženskah, ki so imele več zaporednih spontanih splavov, prezgodnji porod oz mrtvorojenost otroci.
- Veliko število nosečnosti. Strokovnjaki ugotavljajo, da ima celo 6.-7. nosečnost pogosto številne zaplete, vključno s placento previjo, šibkostjo delovna dejavnost, poporodna krvavitev.
- Razvojne napake genitalnih organov(insuficienca ali šibkost materničnega vratu, podvojitev maternice) povečajo tveganje za spontani splav.
- bolezni ženske pogosto predstavljajo nevarnost zanjo in za nerojenega otroka. Te bolezni vključujejo: bolezen ledvic, kronično hipertenzijo, diabetes mellitus, Ščitnica, hude bolezni srca, sistemski eritematozni lupus, anemija srpastih celic, motnje strjevanja krvi.
- Bolezni družinskih članov. Če so v družini ali med bližnjimi sorodniki ljudje z duševno zaostalostjo ali drugimi dednimi boleznimi, se tveganje za rojstvo otroka z enakimi patologijami znatno poveča.
Med dejavniki tveganja, ki se pojavijo med nosečnostjo, so naslednja stanja in bolezni:
- Večplodna nosečnost. Približno 40% primerov večplodna nosečnost konča s spontanim splavom ali prezgodnjim porodom. Poleg tega so bodoče matere, ki nosijo dva ali več otrok, bolj dovzetne za visok krvni tlak kot druge.
- Nalezljive bolezni ki se je pojavila med nosečnostjo. Rdečke so v tem obdobju še posebej nevarne, virusni hepatitis, okužbe genitourinarnega sistema, herpes.
- Zloraba alkohola in nikotin. Verjetno vsi že vedo, da lahko te slabe navade povzročijo splav, prezgodnji porod, intrauterine patologije otroka, rojstvo nedonošenčka ali otroka z nizko porodno težo.
- Patologije nosečnosti. Najpogostejši sta oligohidramnij in polihidramnij, ki lahko privedeta do predčasne prekinitve nosečnosti in številnih njenih zapletov.
Vodenje rizične nosečnosti
Če ima ženska med nosečnostjo tveganja, je potrebna stroga zdravniški nadzor. Običajno se takim bodočim materam priporoča obisk zdravnika vsaj enkrat na teden.
Poleg tega so nosečnice iz te skupine predpisane dodatne preiskave glede na indikacije. Najpogosteje uporabljamo ultrazvok, punkcijo popkovine, amnioskopijo, določanje ravni GT21, določanje vsebnosti alfa-fetoproteina, fetalno endoskopijo, dopplerjev aparat, embrioskopijo, biopsijo trofoblasta in rentgensko slikanje medenice.
Dejavniki tveganja vključujejo zdravstveno stanje matere, telesne in socialne značilnosti, starost, zaplete prejšnjih nosečnosti (npr. spontani splav), zaplete trenutne nosečnosti, poroda in poroda.
Arterijska hipertenzija. Za kronično arterijsko hipertenzijo (KAH) zbolijo nosečnice, če so imele arterijsko hipertenzijo pred nosečnostjo ali so jo razvile pred 20. tednom nosečnosti. CAH je treba razlikovati od arterijske hipertenzije, ki jo povzroča nosečnost po 20. tednu nosečnosti. Arterijska hipertenzija je opredeljena kot sistolična hipertenzija, ko je krvni tlak višji od 140 mm Hg. in diastolični s krvnim tlakom nad 90 mm Hg. več kot 24 ur. Arterijska hipertenzija poveča tveganje za intrauterini zastoj rasti in zmanjša uteroplacentalni pretok krvi. CAH poveča tveganje za razvoj preeklampsije do 50 %. Slabo vodena hipertenzija poveča tveganje za odpad placente za 2 do 10 %.
Pri načrtovanju nosečnosti morajo ženske z arterijsko hipertenzijo opraviti svetovanje ob upoštevanju vseh dejavnikov tveganja. Če so takšne ženske noseče, je priporočljivo začeti predporodno pripravo čim prej. Nujne so preiskave delovanja ledvic (merjenje serumskega kreatinina in sečnine), oftalmoskopski pregled in pregled. srčno-žilnega sistema(avskultacija, EKG, ehokardiografija). V vsakem trimesečju nosečnosti se določijo beljakovine v dnevnem urinu, sečna kislina, serumski kreatinin in hematokrit. Ultrazvok se uporablja za spremljanje rasti ploda pri 28 tednih in nato vsakih nekaj tednov. Zastoj v rasti ploda diagnosticira specialist za prenatalno diagnostiko (za obvladovanje hipertenzije med nosečnostjo) z Dopplerjevim ultrazvokom.
Ocena dejavnikov tveganja med nosečnostjo
Že obstoječe
|
Srčno-žilne in ledvične motnje |
Zmerna do huda preeklampsija |
|
|
Kronična arterijska hipertenzija |
||
|
Zmerna do huda okvara ledvic |
||
|
Hudo srčno popuščanje (razred II-IV, klasifikacija NYHA) |
||
|
Zgodovina eklampsije |
||
|
Zgodovina pielitisa |
||
|
Zmerno srčno popuščanje (razred I, klasifikacija NYHA) |
||
|
Zmerna preeklampsija |
||
|
Akutni pielonefritis |
||
|
Zgodovina cistitisa |
||
|
Akutni cistitis |
||
|
Zgodovina preeklampsije |
||
|
Presnovne motnje |
Od inzulina odvisna sladkorna bolezen |
|
|
Prejšnja endokrina ablacija |
||
|
Motnje ščitnice |
||
|
Prediabetes (nadzorovan z dieto) gestacijski diabetes) |
||
|
Sladkorna bolezen v družinski anamnezi |
||
|
Porodniška zgodovina |
Zamenjava transfuzije plodu za Rh inkompatibilnost |
|
|
Mrtvorojenost |
||
|
Nosečnost po roku (več kot 42 tednov) |
||
|
Novorojenček, majhen za gestacijsko starost |
||
|
Patološki položaj ploda |
||
|
Polihidramnij |
||
|
Večplodna nosečnost |
||
|
Mrtvorojen |
||
|
Carski rez |
||
|
Habitualni splav |
||
|
Novorojenček > 4,5 kg |
||
|
Pariteta rojstev >5 |
||
|
Epileptični napad oz cerebralna paraliza |
||
|
Malformacije ploda |
||
|
Druge kršitve |
Patološki rezultati citološkega pregleda materničnega vratu |
|
|
Bolezen srpastih celic |
||
|
Pozitivni serološki rezultati za SPO |
||
|
Huda anemija (hemoglobin |
||
|
Zgodovina tuberkuloze ali zatrdline na mestu injiciranja pri injiciranju prečiščenega proteinskega derivata >10 mm |
||
| Pljučne bolezni | ||
|
Zmerna anemija (hemoglobin 9,0-10,9 g/dl) |
||
|
Anatomske motnje |
Malformacije maternice |
|
|
Istmično-cervikalna insuficienca |
||
|
Ozka medenica |
||
|
Lastnosti matere |
Starost 35 oz |
|
|
Telesna teža 91 kg |
||
|
Čustvene težave |
Prenatalni dejavniki
Med porodom
|
Materinski dejavniki |
Zmerna do huda preeklampsija |
|
|
Polihidramnij (polihidramnij) ali oligohidramnij (oligohidramnij) |
||
|
Amnionitis |
||
|
Raztrganje maternice |
||
|
Gestacijska starost > 42 tednov |
||
|
Zmerna preeklampsija |
||
|
Prezgodnji razpok ovojnic >12 ur |
||
|
Prezgodnji porod |
||
|
Primarna oslabelost poroda |
||
|
Sekundarna oslabelost poroda |
||
|
Meperidin >300 mg |
||
|
Magnezijev sulfat >25 g |
||
|
Druga faza poroda >2,5 ure |
||
|
Klinično ozka medenica |
||
|
Medicinska indukcija poroda |
||
|
Hiter porod ( |
||
|
Primarni carski rez |
||
|
Ponovljeni carski rez |
||
|
Selektivna indukcija poroda |
||
|
Podaljšana latentna faza |
||
|
Tetanus maternice |
||
|
Preveliko odmerjanje oksitocina |
||
| Placentalni dejavniki | Osrednja predstavitev posteljica | |
|
Odstop posteljice |
||
|
Regijska predstavitev posteljica |
||
|
Fetalni dejavniki |
Patološka prezentacija (medenična, čelna, obrazna) oz prečni položaj |
|
|
Večplodna nosečnost |
||
|
Fetalna bradikardija >30 min |
||
|
Rojstvo v zadnični predstavitvi, ekstrakcija ploda za medenični konec |
||
|
Prolaps popkovine |
||
|
Teža sadja |
||
|
Fetalna acidoza |
||
|
Fetalna tahikardija >30 min |
||
|
Amnijska tekočina, obarvana z mekonijem (temna) |
||
|
Amnijska tekočina, obarvana z mekonijem (svetla) |
||
|
Kirurški porod z uporabo klešč ali vakuumskega ekstraktorja |
||
|
Porod v zadnica, spontano ali z uporabo ugodnosti |
||
|
Splošna anestezija |
||
|
Vikend porodniške klešče |
||
|
Ramenska distocija |
1 Rezultat 10 ali več pomeni visoko tveganje.
NYHA - Newyorško združenje za srce; SPO so spolno prenosljive okužbe.
Sladkorna bolezen. Sladkorna bolezen se pojavi pri 3-5 % nosečnosti, njen vpliv na potek nosečnosti pa se povečuje s težo bolnic. Nosečnice z obstoječo sladkorno boleznijo, odvisno od insulina, imajo povečano tveganje za pielonefritis, ketoacidozo, z nosečnostjo povezano hipertenzijo, intrauterino smrt, malformacije, fetalno makrosomijo (teža > 4,5 kg) in, če je prisotna vaskulopatija, zastoj rasti ploda. Potrebe po insulinu se med nosečnostjo običajno povečajo.
Ženske z gestacijskim diabetesom so v nevarnosti za hipertenzivne motnje in fetalno makrosomijo. Testiranje na gestacijski diabetes se običajno opravi med 24. in 28. tednom nosečnosti ali, pri ženskah z dejavniki tveganja, v 1. trimesečju nosečnosti. Dejavniki tveganja vključujejo predhodni gestacijski diabetes, neonatalno makrosomijo iz prejšnje nosečnosti, družinsko anamnezo sladkorne bolezni, ki ni odvisna od insulina, nepojasnjeno izgubo ploda in indeks telesne mase (ITM), večji od 30 kg/m2. Velja test tolerance na glukozo z uporabo 50 g sladkorja. Če je rezultat 140-200 mg / dL, se določitev glukoze izvede po 2 urah; Če je raven glukoze večja od 200 mg/dl ali so dobljeni rezultati nenormalni, se ženska zdravi z dieto in po potrebi z insulinom.
Dober nadzor glukoze v krvi med nosečnostjo zmanjša tveganje neželenih izidov, povezanih s sladkorno boleznijo (zdravljenje sladkorne bolezni v nosečnosti).
Spolno prenosljive okužbe. Intrauterina okužba s sifilisom lahko povzroči intrauterina smrt plod, prirojene malformacije in invalidnosti. Tveganje prenosa okužbe s HIV z matere na plod v maternici ali perinatalno je 30-50 % v 6 mesecih. Bakterijska vaginoza, gonoreja in urogenitalna klamidija med nosečnostjo povečajo tveganje za prezgodnji porod in prezgodnji razpok plodovih plodov. Rutinska prenatalna diagnostika vključuje izvajanje presejalnih testov za odkrivanje latentnih oblik teh bolezni ob prvem predporodnem obisku.
Testiranje na sifilis se med nosečnostjo ponovi, če še vedno obstaja nevarnost okužbe med porodom. Vse nosečnice s temi okužbami se zdravijo s protimikrobnimi zdravili.
Zdravljenje bakterijske vaginoze, gonoreje in klamidije lahko prepreči prezgodnja ruptura membran med porodom in zmanjša tveganje za intrauterino okužbo ploda. Zdravljenje okužbe s HIV z zidovudinom ali nevirapinom zmanjša tveganje prenosa za 2/3; tveganje je bistveno manjše (
pielonefritis. Pielonefritis poveča tveganje za prezgodnji razpok ovojev, prezgodnji porod in fetalni sindrom dihalne stiske. Nosečnice s pielonefritisom so hospitalizirane za diagnosticiranje in zdravljenje. Najprej se opravi bakteriološka preiskava urina s kulturo za občutljivost na antibiotike.
Prijavite se intravensko dajanje antibiotiki (na primer cefalosporini tretje generacije z ali brez aminoglikozidov), antipiretiki in zdravila za korekcijo hidracije. Pielonefritis je najpogostejši neporodniški vzrok hospitalizacije med nosečnostjo.
Specifični antibiotiki so predpisani za peroralno uporabo, ob upoštevanju patogena, v 24-48 urah po prenehanju vročine in tudi polni tečaj antibiotična terapija 7-10 dni. Profilaktični antibiotiki (npr. nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol) se dajejo v preostalem delu nosečnosti z rednimi bakteriološki pregled urin.
Akutne kirurške bolezni. Večji kirurški posegi, zlasti intraabdominalni, povečajo tveganje za prezgodnji porod in intrauterino smrt ploda. Pojavi se med nosečnostjo fiziološke spremembe, ki otežujejo diagnozo akutnih kirurških bolezni, ki zahtevajo nujno kirurško poseganje (na primer apendicitis, holecistitis, črevesna obstrukcija), in s tem poslabšajo rezultate zdravljenja. Po operaciji so antibiotiki in tokolitiki predpisani 12-24 ur operacija med nosečnostjo je bolje, da ga opravite v 2. trimesečju.
Patologija reproduktivnega sistema. Malformacije maternice in materničnega vratu (na primer septum v maternični votlini, dvoroga maternica) povzročajo motnje v razvoju ploda, patološki porod in povečajte pogostost operacije carski rez. Fibroidni tumorji maternice lahko povzročijo patologijo posteljice; med nosečnostjo se lahko poveča rast ali degeneracija vozlov; degeneracija vozlišč povzroči hude bolečine in pojav peritonealnih simptomov. Istmiko-cervikalna insuficienca pogosto vodi do prezgodnjega poroda. Pri ženskah, ki so imele miomektomijo, lahko med vaginalnim porodom pride do spontanega razpoka maternice. Okvare maternice, ki zahtevajo kirurško korekcijo, ki je med nosečnostjo ni mogoče izvesti, poslabšajo prognozo nosečnosti in poroda.
Starost matere. Najstnice, pri katerih pride do nosečnosti v 13% primerov, zanemarjajo predporodno pripravo. Posledično se poveča incidenca preeklampsije, prezgodnjih porodov in anemije, kar pogosto privede do intrauterine zapore rasti.
Pri ženskah, starejših od 35 let, se poveča incidenca preeklampsije, zlasti v ozadju gestacijskega diabetesa mellitusa, poveča se incidenca nenormalnosti kontraktilnosti maternice med porodom, abrupcija posteljice, mrtvorojenost in placenta previa. Pri teh ženskah so pogostejše tudi že obstoječe bolezni (npr. kronična hipertenzija, sladkorna bolezen). Genetsko testiranje je potrebno, ker tveganje za kromosomsko patologijo pri plodu narašča z naraščajočo starostjo matere.
Telesna teža matere. Nosečnice z ITM manj kot 19,8 (kg/m2) pred nosečnostjo veljajo za prenizko telesno težo, zaradi česar so nagnjene k rojstvu otroka z nizko porodno težo (
Nosečnice z ITM nad 29,0 (kg/m2) pred nosečnostjo veljajo za prekomerno telesno težo, kar vodi v hipertenzijo, sladkorno bolezen, pozno nosečnost, fetalno makrosomijo in poveča tveganje za carski rez. Takim ženskam svetujemo, da med nosečnostjo omejijo povečanje telesne mase na 7 kg.
Vpliv teratogenih dejavnikov. Teratogeni dejavniki (sredstva, ki povzročajo malformacije ploda) vključujejo okužbe, zdravila in fizične dejavnike. Malformacije najpogosteje nastanejo med 2. in 8. tednom po spočetju (4-10. teden po zadnji menstruaciji), ko se organi oblikujejo. Možni so tudi drugi neugodnih dejavnikov. Nosečnice, ki bile izpostavljene teratogenim dejavnikom, kot tudi tiste, ki so povečani dejavniki tveganje, je treba skrbno oceniti z uporabo ultrazvočni pregled za odkrivanje razvojnih napak.
Teratogene okužbe vključujejo: herpes simpleks, virusni hepatitis, rdečke, norice, sifilis, toksoplazmoza, virus citomegalije in virus Coxsackie. Teratogeni so alkohol, tobak, nekateri antikonvulzivi, antibiotiki in antihipertenzivi.
Kajenje je najpogostejša odvisnost med nosečnicami. Narašča delež žensk, ki kadijo zmerno in veliko. Samo 20 % žensk, ki kadijo, preneha kaditi med nosečnostjo. Ogljikov monoksid in nikotin, ki sta prisotna v cigaretah, povzročata hipoksijo in vazokonstrikcijo, povečujeta tveganje za spontani splav (splav ali porod, mlajši od 20 tednov), vodita do intrauterinega zastoja v rasti (porodna teža je v povprečju 170 g manjša kot pri novorojenčkih, katerih matere to storijo). brez dima), abrupcija posteljice, predležeča posteljica, prezgodnji razpok plodovih ovojev, prezgodnji porod, horioamnionitis in mrtvorojenost. Novorojenčki, katerih matere kadijo, pogosteje doživijo anencefalijo, prirojene srčne napake, razcep čeljusti ter telesno in duševno zaostalost. intelektualni razvoj in vedenjske motnje. Tudi opaženo nenadna smrt dojenček otroštvo med spanjem. Omejitev ali opustitev kajenja zmanjša tveganje teratogenih učinkov.
Najpogostejši je alkohol teratogeni dejavnik. Uživanje alkohola med nosečnostjo poveča tveganje za spontani splav. Tveganje je odvisno od količine popitega alkohola, vsaka količina je nevarna. Redno uživanje alkohola zmanjša porodno težo otroka za približno 1 -1,3 kg. Celo pitje 45 ml alkohola na dan (kar ustreza približno 3 pijačam) lahko povzroči fetalni alkoholni sindrom. Ta sindrom se pojavi pri 2,2 na 1000 živorojenih otrok in vključuje zapoznele intrauterina rast plod, okvare obraza in srčno-žilnega sistema, nevrološka disfunkcija. Alkoholni sindrom plod je glavni vzrok duševne zaostalosti in lahko povzroči smrt novorojenčka.
Uporaba kokaina ima tudi posredna tveganja (npr. materina kap ali smrt med nosečnostjo). Uporaba kokaina lahko povzroči tudi vazokonstrikcijo in fetalno hipoksijo. Uživanje kokaina poveča tveganje za spontani splav, intrauterino zadrževanje razvoj ploda, odcepitev posteljice, prezgodnji porod, mrtvorojenost in prirojene okvare razvoj (npr. centralni živčni sistem, sečila, skeletne malformacije in izolirana atrezija).
Čeprav glavni presnovek marihuane prehaja skozi placento, občasna uporaba marihuane ne poveča tveganja za prirojene napake, intrauterino zadrževanje rasti ali poporodne nevrološke motnje.
Prejšnja mrtvorojenost. Vzroki za mrtvorojenost (intrauterina smrt ploda pri > 20 tednih) so lahko dejavniki matere, placente ali ploda. Zgodovina mrtvorojenosti poveča tveganje za intrauterino smrt ploda v naslednjih nosečnostih. Priporočljivo je spremljati razvoj ploda in oceniti njegovo sposobnost preživetja (uporabljajo se nestresni testi in biofizični profil ploda). Zdravljenje materinih motenj (npr. kronične hipertenzije, sladkorne bolezni, okužb) lahko zmanjša tveganje za mrtvorojenost v trenutni nosečnosti.
Prejšnji prezgodnji porod. Zgodovina prezgodnjega poroda poveča tveganje za prezgodnji porod v naslednjih nosečnostih; če je bila med prejšnjim prezgodnjim porodom telesna teža novorojenčka manjša od 1,5 kg, je tveganje za prezgodnji porod v naslednji nosečnosti 50%. Vzroki prezgodnjega poroda vključujejo večplodno nosečnost, preeklampsijo ali eklampsijo, nenormalnosti posteljice, prezgodnji razpok plodovih ovojev (posledica ascendentne okužbe maternice), pielonefritis, nekatere prenosljive spolne bolezni in spontano delovanje maternice. Ženske s prejšnjim prezgodnjim porodom potrebujejo ultrazvočni pregled z merjenjem dolžine materničnega vratu, spremljanje pa je treba opraviti v 16-18 tednih za diagnosticiranje hipertenzije, ki jo povzroča nosečnost. Če simptomi grozečega prezgodnjega poroda napredujejo, je potrebno spremljati kontraktilnost maternice, teste za bakterijska vaginoza; Fetalno testiranje fibronektina lahko identificira ženske, ki potrebujejo natančnejši nadzor zdravnika.
Prejšnje rojstvo novorojenčka z genetskimi ali prirojenimi okvarami. Tveganje za plod s kromosomsko motnjo je povečano pri večini parov, ki so v prejšnjih nosečnostih imeli plod ali novorojenčka s kromosomsko motnjo (diagnosticirano ali nediagnosticirano). Tveganje za ponovitev pri večini genetskih motenj ni znano.
Večina prirojenih malformacij je večfaktorskih; tveganje, da bo naslednji plod razvil genetsko motnjo, je 1 % ali manj. Če so imeli pari v prejšnjih nosečnostih novorojenčka z genetsko ali kromosomsko motnjo, je za te pare indiciran genetski pregled. Če je par imel novorojenčka s prirojeno napako, sta potrebna ultrazvok visoke ločljivosti in pregled pri specialistu prenatalne medicine.
Polihidramnij (polihidramnij) in oligohidramnij. Polihidramnij (presežek amnijska tekočina) lahko povzroči hudo težko dihanje matere in prezgodnji porod. Dejavniki tveganja vključujejo nenadzorovano sladkorno bolezen pri materi, večplodno nosečnost, izoimunizacijo in malformacije ploda (npr. atrezija požiralnika, anencefalija, spina bifida). Oligohidramnij (pomanjkanje amnijske tekočine) pogosto spremlja prirojene malformacije sečil pri plodu in hudo intrauterino zaostalost rasti.
Nosečnost pri bolnicah s Potterjevim sindromom pri plodu s pljučno hipoplazijo ali motnjami površinske kompresije se lahko prekine (običajno v 2. trimesečju nosečnosti) ali konča intrauterina smrt plod
Na polihidramnij ali oligohidramnij lahko sumimo, če velikost maternice ne ustreza datumu gestacije ali se odkrije naključno med diagnostičnim ultrazvokom.
Večplodna nosečnost. Pri večplodni nosečnosti se poveča tveganje za intrauterino zadrževanje rasti, prezgodnji porod, abrupcijo posteljice, prirojene malformacije ploda, perinatalno obolevnost in umrljivost, atonijo maternice in poporodno krvavitev. Večplodna nosečnost se odkrije z rutinskim ultrazvokom v 18-20 tednih nosečnosti.
Prejšnja porodna poškodba . Poškodba novorojenčka med porodom (npr. cerebralna paraliza, zaostanek v razvoju ali poškodba zaradi klešč ali vakuumske ekstrakcije, distocija ramen s Herbet-Duchennovo paralizo) ne poveča tveganja v naslednjih nosečnostih. Vendar je treba te dejavnike oceniti in se jim med naslednjim porodom izogniti.
Strategija tveganja v porodništvu vključuje identifikacijo skupin žensk, katerih nosečnost in porod sta lahko zapletena zaradi oslabljene aktivnosti ploda, porodniške ali ekstragenitalne patologije. Nosečnice registrirane pri predporodna klinika, lahko razvrstimo v naslednje skupine tveganja: 1. s perinatalno patologijo na strani ploda; 2. z porodniško patologijo; 3. z ekstragenitalno patologijo. V 32. in 38. tednu nosečnosti se opravi presejalni pregled, saj se v teh obdobjih pojavijo novi dejavniki tveganja. Podatki raziskav kažejo na porast skupine nosečnic z visoka stopnja perinatalno tveganje(od 20 do 70 %) do konca nosečnosti. Po ponovni določitvi stopnje tveganja se razjasni načrt vodenja nosečnosti. Od 36. tedna nosečnosti ženske iz skupine srednjega in visokega tveganja ponovno pregledata vodja predporodne klinike in vodja porodniškega oddelka, kjer bo nosečnica hospitalizirana pred porodom. Ta pregled je pomembna točka pri obravnavi ogroženih nosečnic. Na območjih, kjer ni porodnišnic, so nosečnice hospitalizirane po urniku regionalnih in mestnih zdravstvenih oddelkov za preventivno zdravljenje v določene porodnišnice. Ker je predporodna hospitalizacija za pregled in celovito pripravo na porod obvezna za ogrožene ženske, trajanje hospitalizacije, predvideni načrt vodenja zadnjih tednih nosečnosti in poroda je treba razvijati skupaj z vodjo porodniškega oddelka. Skupina nosečnic s tveganjem perinatalne patologije. Ugotovljeno je, da se 2/3 vseh primerov perinatalne umrljivosti zgodi pri ženskah iz skupine z visokim tveganjem, ki ne predstavljajo več kot 1/3 celotnega števila nosečnic. Avtorji delijo vse dejavnike tveganja v dve veliki skupini: prenatalne (A) in intranatalne (B). Prenatalni dejavniki razdeljeni v 5 podskupin: 1. socialno-biološki; 2. porodniška in ginekološka anamneza; 3. ekstragenitalna patologija; 4. zapleti prava nosečnost; 5. ocena stanja intrauterinega ploda. Intrapartalni dejavniki prav tako razdeljeni v 3 podskupine. To so dejavniki: 1. matere; 2. posteljica in popkovina; 3. sadje. Za kvantifikacijo dejavnikov je bil uporabljen sistem točkovanja, ki omogoča ne samo oceno verjetnosti neugodnega porodnega izida pod vplivom posameznega dejavnika, temveč tudi skupno izražanje verjetnosti vseh dejavnikov. Na podlagi izračunov rezultatov za vsak dejavnik avtorji identificirajo naslednje stopnje tveganja: visoko – 10 točk in več; povprečje - 5-9 točk; nizko - do 4 točke. Večina pogosta napaka pri izračunu točk zdravnik ne sešteje kazalnikov, ki se mu zdijo nepomembni, saj verjame, da ni treba povečati skupine tveganja. Identifikacija skupine nosečnic z visoko stopnjo tveganja omogoča organizacijo intenzivnega spremljanja razvoja ploda od začetka nosečnosti. Trenutno obstaja veliko možnosti za določanje stanja ploda (določitev estriola, placentnega laktogena v krvi, amniocenteza s študijo amnijska tekočina, FCG in EKG ploda itd.).
Dinamika involutivnih procesov v ženskih spolnih organih po porodu in metode za njihovo oceno.
Maternični vrat ima videz tankostenske vrečke s širokim zevajočim zunanjim žrelom z raztrganimi robovi, ki visijo v nožnico. Cervikalni kanal prosto dopušča roko v maternično votlino. Celotna notranja površina maternice je obsežna površina rane z izrazitimi destruktivnimi spremembami v predelu placente. Lumeni krvnih žil v predelu posteljice so stisnjeni, v njih nastanejo krvni strdki, kar pomaga ustaviti krvavitev po porodu. Vsak dan se višina materničnega dna zmanjša za 2 cm v citoplazmi nekaterih mišičnih celic, nato pa pride do maščobne degeneracije. Povratni razvoj se pojavi tudi v medmišičnem vezivnega tkiva. Proces celjenja notranje površine maternice se začne z razpadom in zavrnitvijo drobcev gobaste plasti decidue, krvnih strdkov in krvnih strdkov. V prvih 3-4 dneh ostane maternična votlina sterilna. Izcedek iz lohije je v prvih 2-3 dneh po porodu krvave težave, od 4 do 9 dni - serozno-serozno, od 10 dni - serozno. Pri 5-6 tednih se izcedek iz maternice ustavi. Lochia ima alkalno reakcijo in specifičen (gnili) vonj po notranji površini maternice, ki se konča do 10. dne po porodu (razen placente). Endometrij je popolnoma obnovljen 6-8 tednov po porodu. Normalni tonus ligamentnega aparata maternice se obnovi do konca 3 tednov. Takoj po porodu je dno maternice 15-16 cm nad pubisom, križna dimenzija maternica je 12-13 cm, teža je približno 1000 g Do 1 tedna po rojstvu je teža maternice 500 g, do konca 2 tednov - 350 g, 3 - 250 g, do konca poporodnega obdobja. - 50 g Involucija materničnega vratu poteka nekoliko počasneje kot teles. Najprej se začne oblikovati notranja os; do 10. dne je skoraj zaprta. končna tvorba materničnega vratu se zaključi do konca 3. tedna. V jajčnikih v poporodnem obdobju se konča regresija rumenega telesa in začne zorenje foliklov. Pri ženskah, ki ne dojijo, se menstruacija vrne 6-8 tednov po porodu. Prva menstruacija po porodu se praviloma pojavi v ozadju anovulacijskega cikla: folikel raste, dozori, vendar ovulacije ne pride in rumeno telesce ni oblikovana. Določite višina fundusa maternice, njegov premer, konsistenca in prisotnost bolečine. Višina materničnega fundusa se meri v centimetrih glede na pubično simfizo. V prvih 10 dneh pade v povprečju za 2 cm na dan. Ocenjuje se narava in število lohij. Prve 3 dni so lohije krvave zaradi velika količina rdeče krvne celice Od 4. dne do konca prvega tedna postanejo lohije serozno-krvaste. Vsebujejo veliko levkocitov, obstajajo epitelijske celice in predeli decidue. Do 10. dne lochia postane tekoča, svetla, brez primesi krvi. Do približno 5-6 tednov se izcedek iz maternice popolnoma ustavi. Zunanje genitalije in perineum se pregledujejo vsak dan. Bodite pozorni na prisotnost edema, hiperemije in infiltracije.
Naloga: Postavite plod v 1. položaj, sprednja okcipitalna predstavitev. Glava ploda je na izhodu iz medenice. Potrdite z ustreznimi podatki vaginalnega pregleda.
Odgovor: Pri zunanjem pregledu glave sploh ne čutimo. pri vaginalni pregled: sakralna votlina je popolnoma zapolnjena z glavo, ishialne bodice niso definirane. Sagitalni šiv v neposredni velikosti medenične odprtine, mali fontanel pod pubisom.
IZPITNA VSTOPNICA 6
1. Osnovni predpisani dokumenti, ki se izpolnijo za nosečnico v porodnišnici
Priprava zdravstvene dokumentacije za nosečnico. Vse podatke iz ankete in pregleda ženske, nasvete in recepte je treba zabeležiti "Individualna kartica za nosečnice in porodnice" (obrazec 11 l/y), ki so shranjeni v kartoteki posameznega ginekologa porodničarja glede na datume predvidenega obiska. Za oblikovanje porodnišnice zdravnik ženske klinike izda podatke o zdravstvenem stanju ženske in posebnostih poteka nosečnosti vsaki nosečnici (če je nosečnost stara 28 tednov). « Menjalna kartica porodnišnica, porodnišnica bolnišnice« (f. 113/u) in ob vsakem obisku nosečnice v porodnišnici se vanjo vnesejo vsi podatki o rezultatih preiskav in študij.
Rojstni list
Namen tega programa- povečanje razpoložljivosti in kakovosti ponudbe zdravstvena oskrbaženske med nosečnostjo in porodom podlagi uvedbe ekonomskih spodbud za zdravstveni delavci in zagotavljanje dodatnih finančnih možnosti za izboljšanje materialne in tehnične baze državnih (občinskih) porodniških ustanov.
Uvedba rojstnih listov vključuje spodbujanje dela predporodnih klinik in porodnišnic v Rusiji, kar naj bi privedlo do izboljšanja stanja v porodništvu, zmanjšanja porodniških in porodniških klinik. umrljivost dojenčkov, povečanje ravni podpore in storitev za nosečnost. Za vsako potrdilo je določen znesek, ki bo izplačan iz Sklada socialno zavarovanje Ruska federacija in s tem institucije se bodo zanimale za vsako posamezno nosečnico. Potrdilo je dokument Roza barvaštirih predmetov: hrbta, dveh kuponov in samega certifikata. Prvi kupon (z nominalno vrednostjo 2 tisoč rubljev) ostane v predporodni kliniki (LC), drugi (z nominalno vrednostjo 5 tisoč rubljev) - v porodnišnica, ki si ga bo porodnica izbrala sama. Pravzaprav samo potrdilo ostane mladi mamici kot dokaz, da je prejela zdravstveno oskrbo. Potrdilo vsebuje stolpce, ki navajajo višino, težo otroka ob rojstvu, čas in kraj rojstva. Potrdilo pa ne nadomešča police obveznega zdravstvenega zavarovanja ali drugih dokumentov. Velja v katerem koli kraju Rusije in se izda vsem državljanom Ruske federacije brez izjeme. V skladu s 5. odstavkom »Postopka in pogojev plačila storitev za vlado in občinske ustanove zdravstveno varstvo z medicin
pomoč ženskam med nosečnostjo in porodom, odobrena z odredbo Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruska federacija z dne 10. januarja 2006 št. 5" se rojstni list izda ob predložitvi potnega lista ali drugega identifikacijskega dokumenta. Za prejem potrdila mora nosečnica priti v LCD le v 30. tednu nosečnosti (v primeru večplodne nosečnosti). nosečnost - v 28. tednu). Zdravnik ji bo izdal potrdilo in takoj odnesel kupon št. 1, namenjen posvetovanju. Hkrati nosečnica nima pravice, da ne da kupona št. 1, tudi če je nezadovoljna z delom zdravnika. Strokovnjaki svetujejo, da zamenjate zdravnika pred 30 tednom, če imate kakršne koli pritožbe glede njega. Nosečnica nima pravice zavrniti prošnje za zamenjavo zdravnika za posvet. Če pride do zavrnitve, se morate obrniti na vodjo posvetovanja ali glavnega zdravnika zdravstvene ustanove. Poleg tega je treba nosečnico 12 tednov neprekinjeno spremljati, da bi LCD prejel denar. Prej ko se bodoča mati odloči, kje ji je udobneje opazovati, tem manj vprašanj Upoštevati je treba, da je potrdilo izdano za nosečnico in ne za otroka, tako da bo tudi pri večplodni nosečnosti potrdilo eno LCD sploh, ji bodo potrdilo izdali v porodnišnici, v kateri bo rodila. V tem primeru se bo kupon št. 1 razveljavil, to pomeni, da porodnica ne bo prejela potrdila s kuponom št. 2 skupaj z ostalimi dokumenti. Da bi porodnišnica prejela denar iz tega kupona, je zaenkrat samo en kriterij - mati in otrok sta živa pred odpustom. Strokovnjaki ugotavljajo, da se bodo do sredine leta 2007 ta merila zaostrila, če bo porodnica raje izbrala to možnost plačan porod(sklene se dogovor z določenim zdravnikom in porodničarjem), porodnišnica ne dobi potrdila. Plačan porod ne vključuje storitvenih storitev (na primer plačan oddelek povečanega udobja). Zavedati se je treba, da lahko nosečnica svojo pravico do izbire porodnišnice aktivno uporablja. Če se prebivalka Arhangelska odloči roditi v Čeljabinsku, jo je porodnišnica dolžna sprejeti. V primeru izgube ali poškodbe potrdilo ni izdano. kupon št. 1), s katerim bo porodnišnica lahko prejela denar z dokazilom, da je porod potekal tam. Nosečnica potrdila ne more zamenjati za denar, saj to ni finančna pomoč materam, temveč sredstvo za spodbujanje zdravstvenih ustanov v konkurenčnem okolju. rubljev. (vključno z zagotavljanjem zdravstvene oskrbe ženskam med nosečnostjo v primarni zdravstveni oskrbi - 3,0 milijarde rubljev po stopnji 2000 rubljev za vodenje ene nosečnosti, v porodnišnici (oddelek) - 7,5 milijarde rubljev po stopnji 5000 rubljev. na rojstvo). V letu 2007 se pričakuje, da se bo obseg financiranja povečal na 14,5 milijarde rubljev. Hkrati se bodo v porodnišnici stroški rojstnega lista povečali na 3.000 rubljev, v porodnišnici - do 6.000 rubljev, 2.000 rubljev pa bodo poslali v otroško kliniko za storitve zdravniškega pregleda otroka v porodnišnici. prvo leto življenja (1000 rubljev po 6 mesecih in 1000 rubljev po 12 mesecih).
Strategija tveganja v porodništvu vključuje identifikacijo skupin žensk, katerih nosečnost in porod sta lahko zapletena zaradi oslabljene aktivnosti ploda, porodniške ali ekstragenitalne patologije. Nosečnice, registrirane v porodnišnici, lahko razvrstimo v naslednje skupine tveganja:
S perinatalno patologijo
Z porodniško patologijo
Z ekstragenitalno patologijo.
V 32. in 38. tednu nosečnosti se izvaja presejalni pregled, saj se v teh obdobjih pojavijo novi dejavniki tveganja. Podatki novejših študij kažejo, da se do konca nosečnosti poveča število nosečnic z visoko stopnjo perinatalnega tveganja (od 20 do 70 %). Po ponovni določitvi stopnje tveganja se razjasni načrt vodenja nosečnosti.
Od 36. tedna nosečnosti ženske iz skupine srednjega in visokega tveganja ponovno pregledata vodja predporodne klinike in vodja porodniškega oddelka, kjer bo nosečnica hospitalizirana pred porodom. Ta pregled je pomembna točka pri vodenju ogroženih nosečnic. Na območjih, kjer ni porodnišnic, so nosečnice hospitalizirane v skladu z urniki regionalnih in mestnih zdravstvenih oddelkov za preventivno zdravljenje v določenih porodnišnicah. Ker je predporodna hospitalizacija za pregled in celovito pripravo na porod obvezna za ogrožene ženske, je treba skupaj z vodjo porodniškega oddelka razviti trajanje hospitalizacije in okvirni načrt vodenja zadnjih tednov nosečnosti in poroda.
Prenatalna hospitalizacija v obdobju, ki ga skupaj določijo posvetovalni in bolnišnični zdravniki, je zadnja, a zelo pomembna naloga predporodne klinike. Po pravočasni hospitalizaciji nosečnice iz skupin srednjega in visokega tveganja lahko zdravnik predporodne klinike šteje svojo funkcijo za opravljeno.
Skupina nosečnic s tveganjem perinatalne patologije. Ugotovljeno je, da se 2/3 vseh primerov perinatalne umrljivosti zgodi pri ženskah iz skupine z visokim tveganjem, ki ne predstavljajo več kot 1/3 celotnega števila nosečnic. Na podlagi literaturnih podatkov, lastnih kliničnih izkušenj in večplastnega razvoja zgodovine rojstev pri preučevanju perinatalne umrljivosti je O.G. Frolov in E.N. Nikolaeva (1979) je opredelila posamezne dejavnike tveganja. Ti vključujejo samo tiste dejavnike, ki so privedli do višje stopnje perinatalne umrljivosti glede na ta kazalnik pri celotni skupini pregledanih nosečnic. Avtorji delijo vse dejavnike tveganja v dve veliki skupini: prenatalne (A) in intranatalne (B).
9.2. Prenatalni dejavniki:
Socio-biološki:
Starost matere (mlajši od 18 let, starejši od 35 let)
Starost očeta (nad 40 let)
Poklicna tveganja med starši
Kajenje tobaka, alkoholizem, odvisnost od drog
Indikatorji teže in višine (višina manj kot 153 cm, teža 25% nad ali pod normalno).
Porodniška in ginekološka anamneza:
Število rojstev 4 ali več
Ponavljajoči se ali zapleteni splavi
Kirurški posegi na maternici ali dodatkih
Malformacije maternice
Neplodnost
Spontani splav
Nosečnost, ki se ne razvija
Prezgodnji porod
Mrtvorojenost
Smrt v neonatalnem obdobju
Imeti otroke s genetske bolezni, razvojne anomalije
Rojstvo dojenčkov z nizko ali visoko porodno težo
Zapleten potek prejšnje nosečnosti
Bakterijsko-virusne ginekološke bolezni (genitalni herpes, klamidija, citomegalovirus, sifilis, gonoreja itd.)
Ekstragenitalna patologija:
Bolezni urinarnega sistema
endokrinopatija
Bolezni krvi
Bolezni jeter
Pljučne bolezni
Bolezni vezivnega tkiva
Akutne in kronične okužbe
Motena hemostaza
Alkoholizem, zasvojenost z drogami.
Zapleti te nosečnosti:
Bruhanje nosečnice
Grožnja splava
Krvavitve v prvi in drugi polovici nosečnosti
Polihidramnij
Nizka voda
Večplodna nosečnost
Placentalna insuficienca
Rh in ABO izosenzibilizacija
Poslabšanje virusne okužbe
Anatomsko ozka medenica
Nepravilen položaj ploda
Nosečnost po roku
Inducirana nosečnost
Ocena stanja intrauterinega ploda.
Skupno število prenatalnih dejavnikov je bilo 52.
Potek nosečnosti je lahko zapleten zaradi razvoja toksikoze pri nosečnicah, prezgodnje prekinitve ali prezgodnje nosečnosti in prezgodnjega odcepitve normalno locirane posteljice. Možna motnja v razvoju ploda in smrt. Predstavlja določeno nevarnost za mater in plod nepravilen položaj plod (poševni, prečni položaj), zadnična predstavitev plod, nepravilnosti v lokaciji posteljice, polihidramnij in oligohidramnij, večplodni porod. Hudi zapleti ( krvavitev iz maternice, prezgodnja prekinitev nosečnosti, smrt ploda) je lahko posledica hidatiformni mol. V primeru imunološke nezdružljivosti matere in ploda je možna spontani splav, toksikoza nosečnic, hipoksija in smrt ploda; Zaradi senzibilizacije nosečnice z antigeni eritrocitov ploda se razvije hemolitična bolezen ploda in novorojenčka. Patološki potek nosečnosti in razvojne motnje ploda lahko opazimo, če ima nosečnica nekatere ekstragenitalne in ginekološke bolezni.
Za določitev stopnje tveganja perinatalne patologije je predlagana indikativna lestvica za ocenjevanje prenatalnih dejavnikov tveganja v točkah; lestvica se uporablja ob upoštevanju posamezne značilnosti anamnezo, potek nosečnosti in poroda (tabela 3).
Ocena prenatalnih dejavnikov tveganja (O.G. Frolova, E.I. Nikolaeva, 1980)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z oceno 10 ali več je tveganje za perinatalno patologijo visoko, z oceno 5-9 točk - povprečno, z oceno 4 točke ali manj - nizko. Odvisno od stopnje tveganja opravi porodničar-ginekolog v predporodni kliniki individualni načrt dispanzersko opazovanje, ob upoštevanju posebnosti obstoječega oz možna patologija, vključno z dirigiranjem posebne raziskave za določitev stanja ploda: elektrokardiografija, ultrazvok, amnioskopija itd. Če obstaja veliko tveganje za perinatalno patologijo, se je treba odločiti o priporočljivosti nadaljevanja nosečnosti. Ocena tveganja se izvaja na začetku nosečnosti in v 35-36 tednih. rešiti vprašanje dolžine hospitalizacije. Nosečnica visoko tveganje perinatalna patologija mora biti hospitalizirana za porod v specializirani bolnišnici.
