Predložitev vašega dobrega dela v bazo znanja je preprosta. Uporabite spodnji obrazec

dobro delo na spletno mesto">

Študenti, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki bazo znanja uporabljajo pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Diagnoza intrauterinega stanja ploda

1. Osnovne metode za diagnosticiranje intrauterinega stanja ploda (neinvazivne, invazivne), čas, glavni kazalci za normalno nosečnost in njen zapleten potek Neinvazivna

1.1 Hormonske študije (prenatalni biokemijski pregled)

Od prvih dni nosečnosti se oblikuje in deluje endokrini sistem mati-placenta-plod, ki zagotavlja regulativno koordinacijo presnovnih procesov v odnosu med materjo in plodom. Kvalitativna in kvantitativna ocena hormonskega profila nosečnosti ima pomembne klinične podatke. Izvaja se v 16-18 tednih nosečnosti.

1.1.1 b -fetoprotein ( b -FP)

Izloča ga plod rumenjakova vrečka, prebavila, jetra ploda), vstopi v materino telo skozi posteljico in plodove membrane. Dinamika njegove koncentracije v amnijska tekočina podobna vsebini v krvi ploda. Največja diagnostična vrednost b-AF se pojavi pri 16-18 tednih.

Klinični pomen koncentracije b -AF v materinem serumu

Nad normalno:

Anencefalija, odprta okvara nevralne cevi, encefalokela, meningomielokela, omfalokela (posledica izločanja skozi tanko membrano), gastrointestinalna atrezija, ledvične nepravilnosti, prenatalna smrt, preeklampsija, grozeč spontani splav, dvojčki, veliko sadje, kromosomske bolezni pri plodu.

Pod normalno:

Hipotrofija, "zamrznjena nosečnost", Downov sindrom, prava ponošena nosečnost.

1.1.2. Človeški horionski gonadotropin(HG)

Sintetizira se v sincicio- in citotrofoblastu od trenutka implantacije zarodka.

Določen je v materini krvi 8-10 dni nosečnosti, kar lahko služi kot test za ugotavljanje zgodnje nosečnosti. Glede na smer delovanja lahko vse učinke hCG razdelimo v 2 skupini:

A) Vpliv na mater - stimulacija tvorbe progesterona v rumenem telescu jajčnika, zmanjšan tonus maternice, proizvodnja materinih protiteles, povečana proizvodnja estrogenov in gestagenov, trofični učinek glede na oplojeno jajčece.

B) Vpliv na plod - sprožitev steroidogeneze v nadledvičnih žlezah ploda, stimulacija zorenja testisnih glandulocitov

Poleg tega je bilo ugotovljeno, da je koncentracija hCG v materinem serumu povezana s stopnjo zrelosti ali staranja posteljice.

HCG je placentni hormon, ki odraža razvoj horiona (v zgodnjih fazah) in posteljice (po 12 tednih).

Klinični pomen koncentracije hCG v krvnem serumu matere

Nad normalno:

Večplodna nosečnost, toksikoza, diabetes mellitus, kromosomska bolezen, Rh konflikt, trofoblastna bolezen, horionepiteliom, hidatidiformni mol.

Pod normalno:

Podaljšan potek gestoze, prava pozno nosečnost, kronična placentna insuficienca, predporodna smrt ploda.

1.1.3 Placentni laktogen (PL)

Proizvaja ga sinciciotrofoblast posteljice med nosečnostjo, 90% vstopi v materino kri, 10% vstopi v amnijsko tekočino. Količina sintetiziranega PL je določena z maso funkcionalno aktivne posteljice in odraža njeno funkcionalno "staranje". Smer bioloških učinkov je regulacija presnovnih procesov materinega dela FSMP. Ima antiinzulinsko in lipolitično delovanje, ki omejuje porabo glukoze v materinem telesu in s tem prispeva k prerazporeditvi glukoze v korist ploda. Ta učinek omogoča plodu, da zagotovi največ na preprost način lastne potrebe po prostih maščobnih kislinah. PL je "sokrivec" pri imunosupresiji fetalnih tkiv.

Klinični pomen koncentracije PL v krvnem serumu matere

Nad normalno:

Preeklampsija, Rhesus konflikt, velik plod, večplodna nosečnost.

Pod normalno:

Spontani splav, gestoza, podhranjenost ploda s 50% zmanjšanjem PL, smrt ploda z 80% zmanjšanjem PL

1.1.4 Progesteron (Pr)

Biosintetiziran iz holesterola v rumenem telescu, sincicijskem in citotrofoblastu. Od 10. tedna je njegov vir samo posteljica.

Biološka vloga Pr je preusmeritev materinega telesa k pojavu in zagotavljanju FPS. Najprej je to priprava endometrija za transport in implantacijo zarodka, zatiranje ovulacije, zmanjšanje kontraktilna aktivnost maternica in kopičenje makroergov v njej, priprava mlečnih žlez na laktacijo, sodelovanje pri imunosupresiji, obstoj dominantne nosečnosti, blokiranje sproščanja oksitocina iz hipofize. Vsebnost Pr narašča do 39. tedna nosečnosti in rahlo upada proti porodu, kar odraža staranje posteljice. Nizka vsebnost Pr med nosečnostjo seveda povzroči večjo funkcionalno aktivnost oksitocina in posledično nevarnost spontanega splava.

Klinični pomen koncentracije Pr v krvnem serumu matere

Nad normalno:

Patološko povečanje mase placente v izoserološkem konfliktu, dekompenzirani potek diabetes mellitus; odpoved ledvic.

Pod normalno:

Grožnja spontanega splava, FPN, intrauterina smrt ploda, prava nosečnost po roku

1.1.5 Estriol (E h )

Sestavlja 80-95% vseh estrogenov FSM. V 90% je fetalnega izvora (nadledvične žleze ploda) in le v 10% - materinega.

Biološka vloga je zagotavljanje rasti in razvoja maternice, njene ustrezne prekrvavitve, ustreznega raztezanja spiralnih arterij posteljice pred izlivom v medvilozni prostor, kar na splošno zagotavlja ustrezno energijsko raven presnovnih procesov v FPS. Poleg tega E z vodi do mehčanja materničnega vratu. Vpliv na mlečne žleze se kaže v širjenju mlečnih kanalov. V skladu z učinki določanje E s omogoča njegovo uporabo kot metodo spremljanja stanja ploda od 4-5 tednov nosečnosti. Indikator okvarjenega razvoja ploda je hitro zmanjšanje koncentracije E v krvnem serumu matere za več kot 40% norme. Kratka razpolovna doba tega hormona z zmanjšano sintezo omogoča 1 mesec prej klinične manifestacije Diagnosticirajte moteno stanje ploda. Klinični pomen koncentracije E v materinem serumu

Nad normalno:

Večplodna nosečnost, velik plod.

Ne smemo pozabiti, da do inaktivacije Es pride le v materinem telesu zaradi konjugacije z glukuronsko ali žveplovo kislino. Zato bolezni jeter, ki povzročajo zmanjšanje njegove funkcionalne aktivnosti, ustvarijo lažno povečanje količine E z

Obdobje brejosti (tedni)	horionski cue gonado- tropin, i.e./l		L-fetopro- tein, ng/m	progesteron	Placentalni laktogen, nmol/l

Fetalna hipotrofija, hipoplazija nadledvične žleze ploda, anencefalija, Downov sindrom, IUI, FPN (v za 50-60 %), grožnja smrti ploda (v za 80-90 %), nosečnost, ki se ne razvija, povratni negativni učinek, ko

zatiranje aktivnosti nadledvičnih žlez ploda (antibiotiki, glukokortikoidi). Zmanjšanje v tretjem trimesečju nosečnosti je znak prezgodnjega poroda

Hormoni FPS imajo diagnostično vrednost, če jih določamo sočasno. Čas za presejalni pregled hormonskega profila je 12-16 teden nosečnosti.

Tabela 1

Indikatorji fetoplacentnega sistema med fiziološkim potekom nosečnosti(po podatkih laboratorija za prenatalno diagnostiko v Krasnojarsku)

Tabela 2

Nekateri kazalniki fetoplacentalnega sistema ob prisotnosti patologije (po podatkih laboratorija za prenatalno diagnostiko v Krasnojarsku)

	Horionski gonadotropin	Placentalni laktogen	progesteron		L-feto-protein
Gestoza (ne dolgotrajna)			normo oz
Gestoza (dolgotrajni potek)
Kronični pielonefritis s hipertenzijo
Rh konfliktna nosečnost
Sladkorna bolezen			normalno ali ^
Prava nosečnost po roku				normo oz

Simboli za koncentracijo hormona v krvnem serumu:

"^" - povečano, "^^" - močno povečano, "v" - zmanjšano,

"vv" - močno zmanjšano.

Tabela 3

Nekateri kazalniki fetoplacentalnega sistema v primeru fetoplacentalne insuficience (po podatkih prenatalnega diagnostičnega laboratorija v Krasnojarsku)

Vrsta patologije	Narava hormonskega odstopanja od norme
	Horionski gonadotropin	Placentalni lakto gen	progesteron		L-fetoprotein
Začetna placentna insuficienca				norma ali v
Kronična FPN z podhranjenost ploda	zmanjšana za 30-50 % od običajne
Huda FPN s hudo podhranjenostjo ploda	zmanjšana za 80-90% normalne
Huda FPN s prenatalno smrtjo ploda	zmanjšana za 80-90% normalne
Disfunkcija fetoplacentalnega sistema					kakršna koli vrednost

Simboli za koncentracijo hormona v krvnem serumu: "^" - povečana, "^^" - močno povečana, "v" - zmanjšana, FPI - fetoplacentalna insuficienca.

Optimalna metoda ultrazvočnega pregleda nosečnic je izvajanje množičnih presejalnih pregledov. Optimalna količina Predstavljena je 3-kratna študija. večina ugodni pogoji za pregled so 10-14, 20-24 (z obveznim dopplerjem) in 30-34 tedni nosečnosti (z obveznim dopplerjem in CTG).

Pred 12. tednom nosečnosti priprava nosečnice na ultrazvok zahteva zadostno polnjenje mehurja, kar dosežemo s pitjem vode (800-1000 ml) in vzdržanostjo uriniranja za kratek čas. V kasnejših fazah nosečnosti takšna priprava ni potrebna.

Tabela 3. Nameni ultrazvočnega skeniranja med štiristopenjskim pregledom

Gestacijska starost
10-12 tednov	Potrditev napredovanja nosečnosti Biometrija za določanje gestacijske starosti Diagnoza večplodne nosečnosti Diagnoza zapletov v nosečnosti Identifikacija zaznavnih razvojnih napak (anencefalija, akranija, aplazija udov) Merjenje prostora ovratnice (oznaka navzdol).
20-22 tednov	Identifikacija označevalcev kromosomske patologije (dolihocefalna glava, patologija popkovničnih žil, hiperehogeno črevo, ventrikulomegalija, kalcifikacije v možganih) Anatomija ploda (BPR, LZR, OG, OZH, DB, PMP)
32-34 tednov	Biometrična indikacija IUGR Diagnoza fetoplacentalne insuficience Identifikacija velikega sadja Ocena stanja in lokacije posteljice Količina amnijska tekočina z izračunom indeksa amnijska tekočina

1.3 Doppler

Dopplerjev ultrazvok je neinvazivna metoda za merjenje hitrosti pretoka krvi v žilju sistema mati-posteljica-plod.

Bistvo metode je pridobiti Dopplerjev premik krvi, ki se giblje skozi žile, kar se odraža na zaslonu naprave v obliki polne črte ali nazobčanega traku. Vsi ultrazvočni aparati, opremljeni z Dopplerjevo enoto, omogočajo snemanje frekvenčne razlike med oddanimi in odbitimi ultrazvočnimi valovi.

Velikost frekvenčnega premika je neposredno odvisna od stanja krvnega pretoka v posodi. Neposredni odbojni predmet so rdeče krvne celice velikih žil, sistolno-diastolična razlika v hitrosti njihovega gibanja omogoča izračun hitrosti krvnega pretoka in prepoznavanje območij z motnjami krvnega pretoka.

Praktičnega pomena je preučevanje pretoka krvi v maternične arterije, žile popkovine in možganske arterije plod Obstajajo kvantitativni (hitrost krvnega pretoka, volumen pretočene krvi in ​​premer žile) in kvalitativni (sistolično-diastolično razmerje, indeks upora in indeks pulzacije) kazalci krvnega pretoka.

Razvrstitev hemodinamskih motenj

I A - kršitev krvavitev maternice z ohranjenim fetalno-placentnim prekrvavitvijo

I B - motnje fetalno-placentnega krvnega obtoka z ohranjeno maternico

2 - hkratna motnja krvnega pretoka maternice in fetalno-placentnega krvnega pretoka, ki ne doseže kritičnih vrednosti

3 - kritične motnje fetalno-placentnega krvnega obtoka z ohranjeno ali oslabljeno maternično krvjo.

1.5 Kardiotokografija

Obstaja posredni (zunanji) in neposredni (notranji) CTG ploda.

Registracija neposrednega CTG se izvaja med porodom z zglajenim materničnim vratom z vstavitvijo intrauterinega katetra, povezanega z merilnikom napetosti. Fetalna srčna aktivnost se beleži z zvito elektrodo, ki je pritrjena na fetalno glavo po rupturi amnijske tekočine ali amniotomiji.

Pri indirektnem snemanju CTG se po nanosu posebnega sloja gela prvi senzor namesti na kožo sprednje trebušne stene na mesto najboljše slišnosti srčnih tonov ploda. Drugi, senzor napetosti, ki se uporablja za beleženje tonusa in kontraktilne aktivnosti maternice, je pogosto nameščen v desnem kotu ali na dnu maternice. Indirektni CTG se uporablja tako med nosečnostjo kot med porodom.

Čas računalniškega CTG (naprava Oxford) je od 26. tedna nosečnosti. Brez računalniške obdelave podatkov - od 32. tedna nosečnosti

Vrednotenje rezultatov CTG

1.5.1 Ocena rezultatov CTG med nosečnostjo

Med nosečnostjo se ocenjujejo naslednji parametri kardiotokograma:

Povprečni (bazalni) srčni utrip ploda;

Spremenljivost srčnega utripa (amplituda nihanja);

Miokardni (motorično-srčni refleks;

Število gibov ploda v obdobju registracije CTG.

Povprečni (bazalni) srčni utrip ploda

Povprečni fetalni srčni utrip je povprečna vrednost števila kontrakcij fetalnega srca, določena v času njegove odsotnosti. motorična aktivnost. Fiziološki srčni utrip se šteje za 120-160 utripov / minuto.

Slika 1. Bazalni fetalni srčni utrip.

Povečanje srčnega utripa na 160-180 utripov / min je zmerna tahikardija, 180 utripov / min in več je huda tahikardija. Mehanizem tahikardije je povečanje simpatičnega tonusa živčnega sistema plod Zmerna tahikardija velja za kompenzacijsko-prilagoditveno reakcijo ploda. Možni razlogi pojav tahikardije so patološka stanja materinem telesu (hipertermija, tirotoksikoza, amnionitis), kot tudi uporaba holinergičnih blokatorjev (atropin, metacin), beta-adrenergičnih agonistov (bricanil, ginipral, partusisten itd.), Kofein. Poleg tega lahko tahikardijo povzročijo hipoksija, anemija, srčno popuščanje in skrajna prezgodaj rojstvo.

Zmanjšan srčni utrip.

Z bradikardijo se aktivira parasimpatični del avtonomnega živčnega sistema. Bradikardijo povzroča hipotermija, uporaba narkotikov, zaviralcev beta (anaprilin). Poleg tega se bradikardija pojavi s hipoksijo ploda, stiskanjem glave ploda ali popolnim atrioventrikularnim blokom.

Spremenljivost srčnega utripa

Spremenljivost srčnega utripa na kardiotokogramu je označena z velikostjo amplitude nihanja. Fiziološka vrednost je amplituda nihanj od 7 do 25 utripov/min. Nekateri raziskovalci predlagajo razlikovanje 4 vrst kardiotokogramov glede na amplitudo nihanj: monotono (zglajeno, tiho) - 0-5 utripov / min; zmanjšana valovitost (valovita)- 5-10 utripov / min.; valovita (valovita) - 10-25 utripov / min.; skakanje (saltatorno) - več kot 25 utripov / min. Monotoni ritem je znak hipoksije ploda. Zmanjšan valovit vzorec odraža počitek ploda ali, če otrok ne spi, odraža zmerno hipoksijo. Valoviti tip je značilen za normalno stanje ploda. Skočna vrsta tahograma lahko kaže na stiskanje popkovine.

Povečanje amplitude za več kot 25 utripov / min odraža prilagoditveni odziv srčne aktivnosti ploda na pojav hipoksije. Zmanjšanje amplitude manj kot 5 utripov / min kaže na kršitev funkcionalnega stanja ploda.

Miokardni refleks (nestresni test)

Temeljnega pomena je ocena reaktivnosti plodovega srčnega utripa kot odziva na njegove spontane gibe, ki jo predlaga prof. N.A. Garmasheva in imenovan motorično-srčni (miokardni) refleks (MCR). Šteje se, da je MCR oblikovan do 28. tedna nosečnosti. Običajno spontano gibanje ploda spremlja povečanje srčnega utripa za 15-35 utripov na minuto (tako imenovano pospeševanje srčnega utripa) in traja več kot 10 sekund. Amplituda MCR je odvisna od sposobnosti osrednjega živčnega sistema ploda, da usklajuje funkcije svojih skeletnih mišic in srca. ICR se bistveno spremeni, ko je funkcionalno stanje ploda oslabljeno. Na prvi stopnji hipoksija povzroči povečanje amplitude MCR na več kot 35 utripov / min, kar je manifestacija prilagoditve. srčno-žilni sistem. Naraščajoča hipoksija povzroči depresijo centralnega živčnega sistema ploda, zmanjšanje amplitude MCR na manj kot 15 utripov / min do njegovega popolnega izginotja. V 30 minutah raziskave v aktivnem stanju je treba zabeležiti vsaj 6 epizod gibanja ploda, ki jih spremlja ustrezen MCR.

V odsotnosti epizod gibanja ploda med registracijo CTG so indicirani funkcionalni testi, katerih ocena rezultatov omogoča razlikovanje faze mirovanja od kršitve funkcionalnega stanja.

Slika 2. Miokardni refleks

1.5.2 Funkcionalni testi

A) Step test, ki vključuje uporabo telesne dejavnosti pri nosečnicah (vzpenjanje in spuščanje po 2 stopnicah za 3 minute), kar povzroči zmanjšanje intenzivnosti uteroplacentalnega pretoka krvi. V odsotnosti izrazite funkcionalne motnje ploda se dozira telesna aktivnost mati vodi do povečanja amplitude nihanj in pojava ustreznega MCR.

B) Oksitocinski (obremenitveni) test - preučevanje odziva ploda na zmanjšanje krvnega pretoka v interviloznem prostoru med kontrakcijami maternice, ki jih povzroča oksitocin. Test simulira stres, ki mu je plod izpostavljen med porodom. 1 enoto oksitocina razredčimo v 100 ml 5% glukoze. Iz nastale raztopine odvzamemo 1 ml (0,01 IE oksitocina) in jo razredčimo v dodatnih 20 ml 5% glukoze. Apliciramo ga intravensko počasi, pod kontrolo CTG.

B) Preizkus zvoka. To je edini funkcionalni test, pri katerem obstaja eksogeni vpliv neposredno zaznava plod. Kot dražljaj se uporablja zvočni signal s frekvenco 3 kHz, trajanjem 5 sekund in jakostjo 95-100 dB. pri fiziološka nosečnost izpostavljenost zvočnemu dražljaju na plodu povzroči povečanje srčnega utripa znotraj 15-20 utripov/min. Odsotnost sprememb srčnega utripa ali njegovo povečanje za največ 1-8 utripov / min kaže na hipoksijo ploda. Zvočni test se lahko uporablja tako za oceno integrativne funkcije slušnega analizatorja in osrednjega živčnega sistema ploda kot celote, kot tudi za oceno zrelosti kompenzatorno-adaptivnih mehanizmov in slušnega praga ploda.

1.5.3 Ocena rezultatov CTG med porodom

Glavni parameter med porodom, ki označuje stanje ploda, je reakcija njegovega srčno-žilnega sistema na kontrakcije. V fizioloških pogojih se med kontrakcijami plodov srčni utrip ne spremeni ali opazimo zmerno tahikardijo. Vendar pa v nekaterih primerih med krčenjem ali po njem opazimo zmanjšanje srčnega utripa, tako imenovano upočasnitev srčnega utripa. Deceleracije so zmanjšanje fetalnega srčnega utripa glede na njegovo bazalni odmerek več kot 15 utripov/min, ki traja 15 sekund. Upočasnitve so zgodnje, pozne in spremenljive. Obstajajo tri stopnje resnosti upočasnitev:

Pljuča (zmanjšanje srčnega utripa za 15 utripov/min glede na bazalni srčni utrip);

Zmerna resnost (zmanjšanje za 16-45 utripov / min);

Huda (zmanjšanje za več kot 45 utripov/min).

Za zgodnje upočasnitve je značilno zmanjšanje srčnega utripa, ki sovpada z začetkom kontrakcij maternice. Okrevanje izhodišče Srčni utrip se pojavi s koncem kontrakcije.

Slika 3. Zgodnje pojemanje

Menijo, da so zgodnje upočasnitve refleksni odziv srčno-žilnega sistema ploda na kratkotrajno ishemijo plodovih možganov zaradi stiskanja glave.

Patogeneza zgodnjih deceleracij

Zmanjšan srčni utrip

Pojav poznih deceleracij je zakasnjen glede na začetek kontrakcij maternice. Obnovitev začetne stopnje srčnega utripa se pojavi po koncu kontrakcije.

koncentracijska kardiotokografija nosečnosti

Slika 4. Pozno pojemanje.

Pozno upočasnjevanje

Pozne deceleracije so znak okvarjenega funkcionalnega stanja ploda. Za neugodne prognostične znake veljajo: povečanje števila poznih deceleracij; resnost poznih deceleracij; upočasnitev hitrosti izenačevanja srčnega utripa na bazalno raven; kombinacija poznih deceleracij z zmanjšano variabilnostjo srčnega utripa ali tahikardijo.

Patogeneza poznih deceleracij

Za spremenljive deceleracije so značilni različni časi pojavljanja glede na krčenje maternice in različno trajanje. Pogosto imajo obliko črke V, vendar se lahko razlikujejo med seboj v enem kardiotokogramu.

Slika 5. Spremenljiv pojemek

Pojav spremenljivih pojemkov je povezan s stiskanjem popkovine med kontrakcijami, gibanjem ploda (zlasti v ozadju oligohidramnija), pa tudi s pomanjkanjem Whartonovega želeja popkovine (vitka popkovina) in drugimi nenormalnostmi v strukturo popkovina. Glede na amplitudo obstajajo tri stopnje resnosti variabilnih pojemkov: blagi (amplituda pojemka manj kot 80 utripov/min in trajanje manj kot 30 sekund); srednje svetlo(zmanjšana amplituda za več kot 80 utripov/min, ne glede na trajanje) in huda lahka (zmanjšana amplituda za več kot 70 utripov/min in traja več kot 60 sekund).

1.4 I invazivne raziskovalne metode

Glavne indikacije za invazivne raziskovalne metode med nosečnostjo:

1. starost nosečnice je 35 let ali več, starost očeta otroka je 40 let ali več;

2. Zgodovina rojstva otroka s kromosomskimi boleznimi;

3. Translokacije, transverzije kromosomov pri zakoncih;

4. Ultrazvočni označevalci kromosomskih nepravilnosti;

5. Sprememba ravni AFP med biokemičnim presejanjem;

6. Bolezni, povezane s spolom pri zakoncih.

1.4.1 Amnioskopija

Amnioskopija - transcervikalni pregled kanala materničnega vratu, stanje membrane v spodnjem polu, spodnji pol jajčne celice, plodovni del, kakovost plodovnice.

Indikacije za amnioskopijo:

1) sum na pozno nosečnost;

2) diagnoza stanja ploda pri ogroženih nosečnicah (preeklampsija, zapletena porodniška anamneza, hude ekstragenitalne bolezni, starejši prvorojenci, oslabljena srčna aktivnost ploda);

3) opredelitev integritete amnijska vreča;

4) razjasnitev plodnega dela ploda;

5) diagnoza hemolitične bolezni (Rh-konflikt);

6) sum na intrauterino smrt ploda;

7) diagnoza stanja ploda v primeru porodnih anomalij, dolgotrajnega poroda (če je amnijska vrečka nedotaknjena);

8) ugotavljanje vzroka hipoksije ploda med porodom (predstavitev popkovine);

9) plevralno pritrditev popkovine (vasa praevia).

Menijo, da je zelenkasta amnijska tekočina ali temno zelena voda (»mekonij«) znak fetalne hipoksije. Ko pride do zrelosti, se običajno opazi majhna količina vode. V primeru Rh konflikta je lahko barva amnijske tekočine, odvisno od resnosti procesa, od slamnato rumene do temno rumene. Ko pride do odcepitve posteljice, je lahko v amnijski tekočini kri. Z amnioskopijo je mogoče diagnosticirati predstavitev popkovine in nizka navezanost posteljica.

Kontraindikacije za amnioskopijo:

1) kolpitis, cervicitis, horioamnionitis;

2) placenta previa ali sum nanjo.

Pogoji za amnioskopijo: prehodnost cervikalnega kanala za cev najmanjšega premera.

Večina raziskovalcev uporablja konični amnioskop. Velika vrednost imajo naravo vira

življenje v amnioskopu. Žarnica mora proizvajati svetlobo brez zelenih komponent spektra (za diagnosticiranje zelene obarvanosti vode). IN zadnja leta Fiberskopi, ki oddajajo "hladno svetlobo", se pogosto uporabljajo.

Amnioskop je stožčasta cev dolžine 20-25 cm s centimetrskimi razdelki na zunanji površini in trnom (obturatorjem) v notranjosti. Premer cevi 12, 16, 20 mm ali več. Na cev je priključena svetlobna naprava. Na amnioskop je pritrjena klešča z dolgim ​​ročajem za zajemanje majhnih brisov, če je potrebno očistiti vidno polje sluzi, krvi itd.

Tehnika amnioskopije. Nosečnico (porodnico) namestimo na ginekološki stol. Obdelajo se zunanja spolovila in nožnica, čemur sledi vaginalni pregled. Nekateri avtorji priporočajo tudi pregled materničnega vratu s pomočjo spekuluma. Moten, zelenkast sluzni čep cervikalnega kanala v večini primerov kaže na prisotnost mekonija v amnijski tekočini.

Slika 6. Amnioskopija: 1 - maternični vrat, 2 - amnijska vreča, 3 - amnioskopska cev, 4 - osvetlitev.

Pri vaginalnem pregledu se določi oblika materničnega vratu, njegova dolžina, položaj in prehodnost cervikalnega kanala, kar omogoča izbiro ustreznega premera amnioskopa in tehnike amnioskopije.

V bistvu sta dva različne načine vnos amnioskopa v maternično votlino skozi kanal materničnega vratu: pod kontrolo nožničnega spekuluma brez prijemanja materničnega vratu s kleščami in pod kontrolo prstov, vstavljenih v nožnico.

Če se v vidnem polju amnioskopa odkrije sluzni čep, ga je treba odstraniti s posebnim držalom za blazinico, saj posnema mlečno barvo plodovnice.

Najprej morate ugotoviti stanje amnijske vrečke (nepoškodovano ali odsotno), prisotnost ali odsotnost žilnega vzorca na membranah. Nato morate določiti količino amnijske tekočine ("veliko", "zmerno", "malo", "brez plodovnice"). Po tem se pozornost osredotoči na določanje barve amnijske tekočine (svetla, opalescentna, mekonijska, rumena, rjava). Oceniti je treba količino siru podobnih lubrikantov (nič, zmerna količina, veliko).

Pomembno je tudi določiti stopnjo luščenja membran spodnjega pola plodovega mehurja (0-1 cm, 2-3 cm, 4 cm ali več).

Pri amnioskopiji se določi plodni del ploda (glava, zadnjica), popkovnične zanke in majhni deli ploda (roke, noge). Barva amnijske tekočine ima največjo diagnostično vrednost. Ugotovljeno je bilo, da je za določeno vrsto porodniške patologije značilna ena ali druga barva. Torej, za pozno nosečnost je značilno zeleno barvanje, za Rh konflikt - rumena, za intrauterina smrt plod je temno rjav. Izrazit vaskularni vzorec na membranah običajno kaže nizek položaj posteljica.

Če sumite na intrauterino trpljenje ploda ob koncu nosečnosti, je priporočljivo izvajati amnioskopijo v presledkih 2 dni.

Zelena barva amnijske tekočine kaže na ogroženo stanje ploda, vendar ni absolutna indikacija za nujno operacijo. V takih primerih je treba porod opraviti pod nadzorom monitorja.

Amnioskopija med porodom je še posebej pomembna. Številni avtorji priporočajo, da vse ženske ob sprejemu na porod skupaj z izvajanjem vaginalni pregled opravite amnioskopijo. Pozitiven rezultat Podatki amnioskopije prispevajo k pravilni izbiri taktike za nadaljnje vodenje poroda.

Zapleti amnioskopije

Raztrganje membran, krvavitev (poškodba sluznice cervikalnega kanala, redkeje odcepitev posteljice), razvoj okužbe pri porodnicah in novorojenčkih.

1.4.2 Fetoskopija

Metoda vizualnega pregleda površine ploda z endoskopom, vstavljenim v amnijsko votlino, za diagnosticiranje dednih kožnih bolezni (ihtioziformni dermatitis, bulozna epidermoliza itd.) Možni pristopi: skozi sprednji vaginalni forniks, skozi sprednjo trebušno steno. Optimalen čas za fetoskopijo - 16-20 tednov nosečnosti. Odvisno od opreme je možen odvzem krvi iz popkovine in povrhnjice.

1.4.3 Amniocenteza

Amniocenteza je punkcija amnijske votline za odvzem amnijske tekočine za laboratorijske raziskave. Amniocenteza je invazivna metoda za prenatalno diagnostiko zapletov v nosečnosti, kot so prirojene malformacije ploda, hemolitične bolezni, intrauterine okužbe, postmaturity in v primeru prezgodnje nosečnosti - oceno stopnje zrelosti ploda. Operacija amniocenteze se izvaja v II-III trimesečju nosečnosti in se trenutno izvaja s transabdominalnim dostopom pod vizualnim ultrazvočnim nadzorom. Večina klinik je zavrnila transcervikalni dostop zaradi povečano tveganje ascendentna okužba in prezgodnja prekinitev nosečnosti.

Amniocentezo izvajamo z iglo 18-20G s trnom dolžine 35 mm pod lokalna anestezija tkiva na mestu vboda v skladu z aseptičnimi in antiseptičnimi ukrepi. Tik pred amniocentezo, ciljno ultrazvočni pregled da izberete mesto predvidene punkcije (potreben je prost "žep" amnijske tekočine in odsotnost posteljice na mestu punkcije). Amnijska tekočina se aspirira v volumnu 15-20 ml.

Diagnoza hemolitične bolezni ploda temelji na določanju optične gostote bilirubina v amnijski tekočini; intrauterina okužba - glede na rezultate rezervoarja. kultura amnijske tekočine s preverjanjem patogena in kvantitativno določitvijo masivnosti kolonizacije z antibiogramom ali PCR študijo amnijske tekočine; zrelost ploda - na podlagi razmerja kvantitativne vsebnosti "lecitina / sfingomielina" (posredna ocena stopnje zrelosti površinsko aktivnega sistema pljuč ploda); prirojene okvare razvoj ploda - na podlagi rezultatov gojenja celic amnijske tekočine z naknadno analizo kromosomskega aparata.

Kontraindikacije za amniocentezo: nevarnost spontanega splava, akutni infekcijski proces, brazgotina na maternici, adhezivna bolezen.

1.4.4 Kordocenteza

Kordocenteza je preiskava odvzema krvi iz popkovine pod nadzorom ultrazvoka. Obstajajo diagnostične in terapevtske kordocenteze.

Indikacije za diagnostično kordocentezo: ehomarkerji CA; malformacije ploda; mozaizem, pridobljen z amniocentezo.

Indikacije za terapevtsko kordocentezo: potreba po intrauterini transfuziji krvi; intrauterino dajanje zdravil.

Kordocentezo izvajamo v 22-24 tednih nosečnosti pod stalnim ultrazvočnim nadzorom s senzorji, opremljenimi s punkcijskimi adapterji. Punkcija amnijske tekočine z dvoigelno metodo se izvede z iglo 18-20G v prostornini 20-30 ml, nato pa se v lumen prve vstavi druga igla 22G ali 25G, ki se premika proti popkovini. Punkcija se izvede bodisi v prostem območju zank popkovine bodisi na mestu, kjer vstopi v trebušna votlina. Za študijo zadostuje 1-4 ml popkovnične krvi. V nekaterih primerih se za imobilizacijo ploda med manipulacijo v krvni obtok injicirajo nevroblokatorji (običajno Arduan).

1.4.5 Biopsija horionskih resic

Biopsija horionskih resic vam omogoča, da pridobite fetalni material I trimesečje nosečnosti (10-12 tednov). Metoda biopsije horionskih resic je zelo učinkovita pri kariotipizaciji ploda v prvem trimesečju, da bi preprečili rojstvo otrok s kromosomskimi aberacijami, predvsem z Downovo boleznijo, pa tudi z dednimi boleznimi, vezanimi na spol.

Metode biopsije horionskih resic

1. Aspiracija

a. transcervikalni;

b. Transabdominalno.

2. Biopsija

Kontraindikacije

Grožnja splava

Zapleti

Nastanek hematomov; prekinitev nosečnosti; okužba.

Po posegu je potreben ultrazvočni nadzor 2 uri in 24 ur po posegu.

2. Identifikacija in klinični pregled nosečnic v rizičnih skupinah

Strategija tveganja v porodništvu vključuje identifikacijo skupin žensk, katerih nosečnost in porod sta lahko zapletena zaradi oslabljene aktivnosti ploda, porodniške ali ekstragenitalne patologije. Nosečnice registrirane pri predporodna klinika, lahko razvrstimo v naslednje skupine tveganja:

· S perinatalno patologijo

· Z porodniško patologijo

· Z ekstragenitalno patologijo.

V 32. in 38. tednu nosečnosti se izvaja testni pregled, saj se takrat pojavijo novi dejavniki tveganja. Zadnji podatki raziskav kažejo, da se proti koncu nosečnosti povečuje število nosečnic z visoka stopnja perinatalno tveganje(od 20 do 70%). Po ponovni določitvi stopnje tveganja se razjasni načrt vodenja nosečnosti.

Od 36. tedna nosečnosti ženske od sredine in visoko tveganje ponovno pregledata vodja porodnišnice in vodja porodnega oddelka, kjer bo nosečnica hospitalizirana pred porodom. Ta pregled je pomembna točka pri obravnavi ogroženih nosečnic. Na območjih, kjer ni porodnišnic, so nosečnice hospitalizirane po urniku regionalnih in mestnih zdravstvenih oddelkov za preventivno zdravljenje v določene porodnišnice. Ker je predporodna hospitalizacija za pregled in celovito pripravo na porod obvezna za ogrožene ženske, trajanje hospitalizacije, predvideni načrt vodenja zadnjih tednih nosečnosti in poroda je treba razvijati skupaj z vodjo porodniškega oddelka.

Prenatalna hospitalizacija v obdobju, ki ga skupaj določijo posvetovalni in bolnišnični zdravniki, je zadnja, a zelo pomembna naloga predporodne klinike. Po pravočasni hospitalizaciji nosečnice iz skupin srednjega in visokega tveganja lahko zdravnik predporodne klinike šteje svojo funkcijo za opravljeno.

Skupina nosečnic s tveganjem perinatalne patologije. Ugotovljeno je, da se 2/3 vseh primerov perinatalne umrljivosti zgodi pri ženskah iz skupine z visokim tveganjem, ki ne predstavljajo več kot 1/3 celotnega števila nosečnic. Na podlagi literaturnih podatkov, lastnih kliničnih izkušenj in večplastnega razvoja zgodovine rojstev pri preučevanju perinatalne umrljivosti je O.G. Frolov in E.N. Nikolaeva (1979) je identificirala posamezne dejavnike tveganja. Ti vključujejo samo tiste dejavnike, ki so privedli do več visoki ravni perinatalne umrljivosti glede na ta kazalnik v celotni skupini pregledanih nosečnic. Avtorji delijo vse dejavnike tveganja v dve veliki skupini: prenatalne (A) in intranatalne (B).

2.1 Prenatalni dejavniki

1. Socialno-biološki:

· Starost matere (mlajši od 18 let, starejši od 35 let)

· Starost očeta (nad 40 let)

· Poklicna tveganja med starši

· Kajenje tobaka, alkoholizem, odvisnost od drog

· Indikatorji teže in višine (višina manj kot 153 cm, teža 25% nad ali pod normalno).

2. Porodniška in ginekološka anamneza:

Število rojstev 4 ali več

Ponavljajoči se ali zapleteni splavi

· Kirurški posegi na maternici ali dodatkih

· Malformacije maternice

· Neplodnost

· Spontani splav

· Nosečnost, ki se ne razvija

· Prezgodnji porod

· Mrtvorojenost

· Smrt v neonatalno obdobje

· Rojstvo otrok z genetske bolezni, razvojne anomalije

· Rojstvo otrok z nizko ali veliko telesno težo

Zapleten potek prejšnje nosečnosti

· Bakterijsko-virusne ginekološke bolezni (genitalni herpes, klamidija, citomegalovirus, sifilis, gonoreja itd.)

3. Ekstragenitalna patologija:

· Bolezni urinarnega sistema

endokrinopatija

Bolezni krvi

· Bolezni jeter

· Pljučne bolezni

· Bolezni vezivno tkivo

Akutne in kronične okužbe

· Motnja hemostaze

· Alkoholizem, zasvojenost z drogami.

4. Zapleti prava nosečnost:

· Bruhanje nosečnice

Grožnja splava

Krvavitve v prvi in ​​drugi polovici nosečnosti

Polihidramnij

· Nizka voda

· Večplodna nosečnost

· Placentalna insuficienca

Rh in ABO izosenzibilizacija

· Poslabšanje virusna okužba

· Anatomsko ozka medenica

· Nepravilen položaj plod

Nosečnost po roku

Inducirana nosečnost

5. Ocena stanja intrauterinega ploda.

Skupno število prenatalnih dejavnikov je bilo 52.

2.2 Intrapartalni dejavniki

Intranatalne dejavnike smo razdelili v 3 podskupine. To so zunanji dejavniki:

1. Matere;

2. Placenta in popkovina;

Ta skupina združuje 20 dejavnikov. Skupno je bilo torej ugotovljenih 72 dejavnikov tveganja.

Za kvantifikacijo dejavnikov je bil uporabljen sistem točkovanja, ki omogoča ne samo oceno verjetnosti neugodnega porodnega izida pod vplivom posameznega dejavnika, temveč tudi skupno izražanje verjetnosti vseh dejavnikov. Na podlagi izračunov ocene vsakega dejavnika v točkah avtorji identificirajo naslednje stopnje tveganja: visoko - 10 točk in več, srednje - 5-9 točk, nizko do 4 točke. Najbolj pogosta napaka pri izračunu točk zdravnik ne sešteje kazalnikov, ki se mu zdijo nepomembni, saj verjame, da ni treba povečati skupine tveganja.

Vse ogrožene nosečnice pregleda vodja posvetovalnice in jih po indikacijah napoti ozki specialisti rešiti vprašanje možnosti podaljšanja nosečnosti. Identifikacija skupine rizičnih nosečnic omogoča intenzivno spremljanje razvoja ploda od začetka nosečnosti. Trenutno obstaja veliko možnosti za ugotavljanje stanja ploda (določitev estriola, placentnega laktogena v krvi, amniocenteza s študijo amnijske tekočine, fetalni PCG in EKG itd.).

Dispanzerske registracijske skupine:

1. (bela) - Ženske so somatsko zdrave in nimajo TAA

2. (rumena) - Somatsko zdrave ženske z OAA, prvorodnice, stare 30 let in več, z Rh negativno krvjo, nizke rasti (<153 см), с анатомически узким тазом. Патологией половых органов

3. (rdeča) - Ženske z ekstragenitalno kronično ali akutno patologijo

4. (modra) - Ženske z zapletom te nosečnosti

Skupine tveganja za nastanek zapletov med nosečnostjo in porodom:

1. (modra) - Za prekinitev nosečnosti in prezgodnji porod - splošni in genitalni infantilizem, zgodovina splava, prezgodnji porod, endokrine bolezni, nenormalen razvoj spolnih organov, Rh-negativna kri s simptomi preobčutljivosti, anamneza rdečk, gripa, hepatitis, malarija itd. med nosečnostjo.

V smislu vodenja - pregled, prepoznavanje in odpravljanje vzrokov splava, zagotavljanje načrtovane hospitalizacije v kritičnih trenutkih.

2. (rdeča) - Za krvavitve v tretjem in zgodnjem poporodnem obdobju - anamneza hipotonične krvavitve, splava, večkratnih porodov, večkratnih porodov, polihidramnija, materničnih tumorjev, velikega ploda, ekstragenitalne patologije, gestoze, starostnih prvorojencev.

3. (zeleno) - Za perinatalne izgube - anamneza mrtvorojenosti, prirojene deformacije, neonatalna fetalna smrt, ekstragenitalne bolezni, huda gestoza, patologija posteljice in membran.

4. (rdeča) - Za rupturo maternice - carski rez v anamnezi, drugi posegi na maternici, septični splavi, anatomsko ozka medenica, večkratnice.

5. (rumena) - Glede na šibkost poroda - splavi, večkratni porodi, polihidramnij, večkratni porodi, brazgotine na materničnem vratu, šibkost poroda pri prejšnjih porodih, genitalni in splošni infantilizem, debelost.

Prva stopnja tveganja za prihajajoče porode je večplodna nosečnost (vključno do 3 rojstva) z nezapletenim potekom prejšnjih nosečnosti; primigravidas brez porodniških in ekstragenitalnih zapletov. Drugi so nosečnice z ekstragenitalnimi boleznimi, porodniškimi zapleti med to ali prejšnjo nosečnostjo. Tretjič - nosečnice s hudimi ekstragenitalnimi boleznimi, hudo pozno gestozo, predležečo posteljico in abrupcijo, zapleti med porodom, ki prispevajo k motnjam hemostaze in porodniški krvavitvi

3. Določitev obdobja za izdajo porodniškega dopusta

Porodniški dopust se izda hkrati za 140 dni - 70 dni pred porodom + 70 dni po porodu. Dodatnih 16 dni v primeru zapletenega poroda. In za rojstvo 2 otrok ali več - 110 koledarskih dni po rojstvu.

3.1 Psihoprofilaktična priprava nosečnice na porod

Izvaja se v dveh fazah: prva faza se izvaja v predporodni kliniki, druga - v porodnišnici.

Psihoprofilaktična priprava igra pomembno vlogo pri psihičnem vplivu na nosečnico in uspešnem izidu poroda. Bolnica, ki je ustrezno pripravljena na porod, vstopi v porodnišnico z ustrezno reakcijo na porod in ne v stanju stresa. Zdravnik predporodne klinike mora skrbeti za pravočasno hospitalizacijo ženske na oddelku za patologijo nosečnic, če obstajajo indikacije, vendar ne sme določati taktike poroda, katere vprašanje je mogoče rešiti izključno v porodnišnici.

V predporodni ambulanti poteka od 4 do 8 predavanj, ki jih sestavljata teoretični in praktični del, med katerimi se obravnavajo vprašanja prehrane, higiene, telesne dejavnosti med nosečnostjo, fiziologije poroda in nege novorojenčka. Nosečnice naučimo metod samoanestezije med porodom, nadzora dihanja in sproščanja.

V porodniški bolnišnici se psihoprofilaktično usposabljanje nanaša na naslednje točke:

· Podpora medicinskega osebja pred, med in po porodu. Zdravniki, negovalno in nižje medicinsko osebje preživijo čas z žensko, jo poslušajo, pogovarjajo, razlagajo, kaj se dogaja, in jo čustveno podpirajo.

· Stopnja sodelovanja ženske pri odločanju o določenem porodniškem posegu (npr. potreba po porodu s carskim rezom), popolnost zavedanja o dogajanju med porodom. Če je mogoče, naj se ženska vključi v naslednja vprašanja:

Naj gre sama na porod?

Ali želi ženska vnaprej v porodnišnico;

Katere metode lajšanja bolečin imate najraje?

Ali mora biti mož prisoten pri porodu?

Kaj naj se dogaja med porodom: ali naj se predvaja glasba, naj se fotografirajo ali snemajo;

Kako je treba pozdraviti novorojenčka: ali naj starši določijo spol, ali naj novorojenčka dajo očetu ali materi, ali naj ga predelajo ali dajo staršem takoj po rojstvu;

Kako hitro po rojstvu naj otroka pristavijo na dojke?

Ko ženska želi biti odpuščena iz porodnišnice.

Objavljeno na Allbest.ru

Podobni dokumenti

Uporaba kardiotokografije za prepoznavanje znakov fetalne hipoksije (pomanjkanje kisika). Čas presejalne kardiotokografske preiskave med nosečnostjo. Testi, ki simulirajo porodni proces: oksitocin in mami.

predstavitev, dodana 30.09.2013


Preučevanje fizioloških sprememb v telesu ženske med nosečnostjo. Analiza mehanizma terapevtskega učinka masaže, fizikalne terapije in fizioterapije na telo nosečnice. Pregled intrauterinega razvoja ploda in nosečnosti v različnih obdobjih.

diplomsko delo, dodano 25.05.2012


Anamneza in diagnoza nosečnosti, nadzor nosečnosti. Porodniška in ginekološka anamneza. Splošno telesno stanje nosečnice. Vrste porodniških pregledov med nosečnostjo, namen njihovega izvajanja. Ocena stanja ploda.

anamneza, dodana 20.02.2009


Glavni cilji predporodne priprave na nosečnost. Analiza biokemičnega, ultrazvočnega, mikrobiološkega in imunološkega monitoringa. Metode preprečevanja prirojenih in dednih patologij. Dejavniki, ki škodljivo vplivajo na plod.

povzetek, dodan 23.03.2012


Pregled pred nosečnostjo. Klinična slika in diagnoza ponošene nosečnosti. Nezdružljivost matere in ploda. Razvrstitev spontanih splavov glede na čas nastanka. Laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode.

predstavitev, dodana 28.11.2015


Značilnosti biopsije horionskih resic, placentobiopsije, amniocenteze, fetoskopije, kordocenteze in biopsije fetalnega tkiva. Izključitev prirojenih in dednih patologij ploda v fazi intrauterinega razvoja z uporabo prenatalne prenatalne diagnostike.

povzetek, dodan 23.09.2013


Zgodnja diagnoza nosečnosti, določitev njenega trajanja. Ultrazvočno določanje gestacijske starosti. Izračun gestacijske starosti po menstruaciji, ovulaciji, prvem gibu ploda. Pregled materničnega vratu. Fiziološke, hormonske, anatomske spremembe.

predstavitev, dodana 20.12.2016


Uporaba tridimenzionalne ehografije za preučevanje strukture možganov ploda. Standardne vrednosti za volumen fetalnega corpus callosum v različnih obdobjih nosečnosti. Ocena strukture obraza, hrbtenice, trebušnih organov, mišično-skeletnega sistema.

predstavitev, dodana 23.02.2015


Pojem in vzroki spontanega splava kot celostnega odgovora na slabo zdravstveno stanje nosečnice in ploda, vključno s spontano prekinitvijo nosečnosti v obdobju od spočetja do 37. tedna. Diagnoza in preventivni ukrepi.

predstavitev, dodana 29.12.2014


Splav kot prekinitev nosečnosti pred sposobnostjo preživetja ploda (do 22 tednov), indikacije in kontraindikacije, tehnika in principi, razvrstitev in vrste: spontani, umetni, neuspešni in inficirani. Zapleti operacije.

n NEINVAZIVNO METODE

Razvoj sodobnih medicinskih tehnologij omogoča oceno stanja ploda skozi celotno nosečnost, od prvih dni od oploditve jajčeca do trenutka rojstva ploda.

Glede na anamnestične podatke, naravo poteka nosečnosti in njeno trajanje, rezultate pregleda nosečnice, po ugotovitvi izvedljivosti, se načrtuje uporaba različnih metod za preučevanje stanja ploda. Prednost imajo neinvazivne tehnike.

Določanje ravni alfa-fetoproteina izvajajo v okviru presejalnih programov za odkrivanje nosečnic s povečanim tveganjem za prirojene in dedne bolezni ploda ter zapleteno nosečnost. Študija se izvaja v obdobju od 15. do 18. tedna nosečnosti. Povprečna raven alfa-fetoproteina v krvnem serumu nosečnic je pri 15 tednih. — 26 ng/ml, 16 tednov. — 31 ng/ml, 17 tednov. — 40 ng/ml, 18 tednov. - 44 ng/ml. Raven alfa-fetoproteina v materini krvi se poveča z nekaterimi malformacijami ploda (okvare nevralne cevi, patologija sečil, prebavil in sprednje trebušne stene) in patološkim potekom nosečnosti (grožnja spontanega splava, imunokonfliktna nosečnost itd.). .). Raven alfa-fetoproteina je povečana tudi pri večplodni nosečnosti. Zmanjšanje ravni tega proteina lahko opazimo pri Downovem sindromu pri plodu.

Če raven alfa-fetoproteina odstopa od normalnih vrednosti, je indiciran nadaljnji pregled nosečnice v specializiranem perinatalnem zdravstvenem centru.

Ultrazvočna diagnostika z uporabo ultrazvočnih diagnostičnih naprav v klinični praksi pomembno prispevala k uspehom sodobne perinatologije. Trenutno je ultrazvočna diagnostika med nosečnostjo najbolj dostopna, najbolj informativna in hkrati varna metoda preučevanja stanja ploda. Zaradi visoke kakovosti posredovanih informacij so najbolj razširjene ultrazvočne naprave, ki delujejo v realnem času in so opremljene s sivino. Omogočajo vam pridobitev dvodimenzionalne slike z visoko ločljivostjo. Ultrazvočne naprave so lahko opremljene s posebnimi nastavki, ki omogočajo dopplerske študije hitrosti pretoka krvi v srcu in ožilju ploda (slika 33). Najnaprednejši med njimi omogočajo pridobitev barvne slike krvnih tokov na ozadju dvodimenzionalne slike.

Pri izvajanju ultrazvočnih preiskav v porodniški praksi se lahko uporablja tako transabdominalno kot transvaginalno skeniranje. Izbira vrste senzorja je odvisna od stopnje nosečnosti in namena študije.

Med nosečnostjo je priporočljivo opraviti trikratni presejalni ultrazvočni pregled:

1) ko se ženska prvič obrne nanjo zaradi zamude pri menstruaciji, da bi diagnosticirali nosečnost, lokalizirali oplojeno jajčece, ugotovili morebitna odstopanja v njegovem razvoju, pa tudi sposobnosti anatomske strukture maternice. Pri izvajanju ultrazvočnega pregleda v zgodnjih fazah nosečnosti je treba posebno pozornost nameniti anatomskim značilnostim razvijajočega se zarodka, saj že ob koncu prvega in začetku drugega trimesečja nosečnosti označevalci kromosomske patologije pri plodu mogoče ugotoviti (na primer razširitev nuhalne cone) in hude razvojne okvare (anencefalija, ledvična agenezija itd.);

2) z gestacijsko starostjo 16-18 tednov. da bi ugotovili morebitne anomalije razvoja ploda za pravočasno uporabo dodatnih metod prenatalne diagnoze ali zastavljanja vprašanja o prekinitvi nosečnosti;

3) v obdobju 32-35 tednov. da bi ugotovili stanje, lokalizacijo posteljice in stopnjo razvoja ploda, njihovo skladnost z gestacijsko starostjo, položaj ploda pred rojstvom, njegovo pričakovano težo.

Z ultrazvočnim pregledom je možna diagnoza intrauterine nosečnosti že v 2-3 tednih, medtem ko je v debelini endometrija oplojeno jajčece vidno v obliki okrogle tvorbe zmanjšane ehogenosti z notranjim premerom 0,3-0,5 cm ( Slika .34). V prvem trimesečju je stopnja tedenske rasti v povprečju
velikost oplojenega jajčeca je

riž. 34. Zgodnja nosečnost (ultrazvok)

približno 0,7 cm in do 10 tednov. zapolni celotno maternično votlino. Do 7 tednov Med nosečnostjo lahko pri večini nosečnic pregled v votlini plodovega jajčeca razkrije zarodek kot ločeno tvorbo povečane ehogenosti, dolgo 1 cm, v tem času je že možna vizualizacija srca - območje z ritmično nihanje majhne amplitude in blage motorične aktivnosti. Pri izvajanju biometrije v prvem trimesečju je glavni pomen za določitev gestacijske starosti določitev povprečnega notranjega premera jajčne celice in kokcigealno-parietalne velikosti zarodka, katerih vrednosti so strogo povezane z gestacijsko starostjo. Najbolj informativna metoda ultrazvočnega pregleda v zgodnji nosečnosti je transvaginalno skeniranje; transabdominalno skeniranje se uporablja samo, ko je mehur poln, da se ustvari "akustično okno".

Ultrazvočni pregled v drugem in tretjem trimesečju vam omogoča, da pridobite pomembne informacije o strukturi skoraj vseh organov in sistemov ploda, količini amnijske tekočine, razvoju in lokalizaciji posteljice ter diagnosticirate motnje njihove anatomske strukture. Največji praktični pomen pri izvajanju presejalne študije od drugega trimesečja je poleg vizualne ocene anatomske strukture plodovih organov določitev glavnih fetometričnih kazalcev:

1) s prečnim prerezom glave ploda v območju najboljše vizualizacije srednjih struktur možganov (M-echo) se določijo biparietalna velikost (BPR), fronto-okcipitalna velikost (FOR), na na podlagi katerega je mogoče izračunati obseg glave ploda (HC);

2) s prečnim prerezom trebuha, ki je pravokoten na hrbtenico ploda na ravni intrahepatičnega segmenta popkovnične vene, pri katerem ima odsek trebuha pravilno okroglo obliko, se določi anteroposteriorni in prečni premer trebuha, na podlagi katerega se lahko izračuna povprečni premer trebuha (ACD) in njegov obseg (CO);

3) s prostim skeniranjem v območju medeničnega konca ploda dosežemo jasen vzdolžni prerez stegnenice ploda, čemur sledi določitev njegove dolžine (DL).

Na podlagi pridobljenih fetometričnih kazalcev je mogoče izračunati ocenjeno težo ploda, medtem ko napaka pri spreminjanju splošno sprejetih formul za izračun običajno ne presega 200-300 g.

Za kvalitativno oceno količine amnijske tekočine se uporablja merjenje "žepov" brez delov ploda in zank popkovine. Če je največji med njimi manjši od 1 cm v dveh medsebojno pravokotnih ravninah, lahko govorimo o oligohidramniju, če je njegova navpična velikost večja od 8 cm, lahko govorimo o polihidramniju.

Trenutno so za skoraj vse organe in kostne tvorbe razvite tabele organometričnih parametrov ploda glede na gestacijsko starost, ki jih je treba uporabiti, če obstaja najmanjši sum na odstopanje v njegovem razvoju.

Z razvojem in izboljšavo ultrazvočne diagnostične opreme je postalo mogoče neinvazivno meriti hitrost pretoka krvi v plodovih žilah, popkovini in materničnih arterijah.

Kardiotokografija(CTG) - neprekinjeno sočasno beleženje plodovega srčnega utripa in tonusa maternice z grafičnim prikazom fizioloških signalov na kalibracijskem traku. Trenutno je CTG vodilna metoda spremljanja narave srčne aktivnosti, ki je zaradi svoje enostavnosti izvajanja, informativnosti in stabilnosti pridobljenih informacij skoraj popolnoma nadomestila fono- in elektrokardiografijo ploda iz klinične prakse. S CTG lahko spremljamo stanje ploda tako med nosečnostjo kot med porodom (slika 35).

Indirektni (zunanji) CTG se uporablja med nosečnostjo in porodom ob prisotnosti nedotaknjene amnijske vrečke. Srčni utrip se meri z ultrazvočnim senzorjem, ki deluje na Dopplerjev učinek. Registracijo tonusa maternice izvajajo senzorji merilnika napetosti. Senzorji so pritrjeni na sprednjo steno ženske s posebnimi trakovi: ultrazvočni senzor v območju stabilnega snemanja srčnega utripa, senzor napetosti v območju fundusa maternice.

Direktni (notranji) CTG se uporablja le, če je ogrožena celovitost amnijske ovojnice. Srčni utrip se beleži s pomočjo igelne spiralne elektrode, vstavljene v predstoječi del ploda, kar omogoča snemanje ne le srčnega utripa ploda, temveč tudi njegov EKG, ki ga je mogoče dešifrirati s posebnimi računalniškimi programi. Neposredno merjenje intrauterinega tlaka se izvaja s pomočjo posebnega katetra, vstavljenega v maternično votlino, povezanega s sistemom za merjenje tlaka, ki omogoča določanje intrauterinega tlaka.

Najbolj razširjena uporaba CTG je v tretjem trimesečju nosečnosti in med porodom pri ženskah z visokim tveganjem. Snemanje CTG je treba izvajati 30-60 minut, pri čemer je treba upoštevati cikel aktivnosti-počitka ploda, pri čemer je treba upoštevati, da je povprečno trajanje faze počitka ploda 20-30 minut. Analiza snemalnih krivulj CTG se izvaja samo v fazi aktivnosti ploda.

Analiza CTG vključuje oceno naslednjih kazalnikov:

1) povprečni (bazalni) srčni utrip (običajno 120-160 utripov / min);

2) variabilnost srčnega utripa ploda; poudarite trenutno variabilnost - razliko v dejanskem srčnem utripu od "utripa do utripa",

riž. 35. Srčni monitor (A) in normalni CTG ploda (b): 1 - CTG ploda; 2 - snemanje kontrakcij maternice

počasna intraminutna nihanja srčnega utripa so oscilacije, ki imajo največji klinični pomen. Velikost nihanja se oceni z amplitudo odstopanja srčnega utripa ploda od njegove povprečne frekvence (običajno 10-30 utripov / min);

3) miokardni refleks - povečanje srčnega utripa ploda za več kot 15 utripov / min (v primerjavi s povprečno frekvenco) in traja več kot 30 s; povečan srčni utrip je povezan z gibanjem ploda; Prisotnost pospeškov srčnega utripa na kardiotokogramu je ugoden prognostični znak. Je eden vodilnih pri vrednotenju srčnega tokograma;

4) zmanjšanje srčnega utripa ploda; glede na čas kontrakcije maternice se razlikujejo zgodnje, pozne in spremenljive kontrakcije (običajno tega znaka ni opaziti);

5) počasna nihanja v obliki sinusoide v odsotnosti trenutne variabilnosti, ki trajajo več kot 4 minute; To je redka in ena najbolj neugodnih vrst plodovih srčnih utripov, ki jih zaznava CTG - sinusni ritem.

Objektivna ocena kardiotokograma je možna le ob upoštevanju vseh naštetih komponent; v tem primeru je treba upoštevati neenako vrednost njihovega kliničnega pomena.

Če se med nosečnostjo pojavijo znaki motenj v stanju ploda, je treba opraviti funkcionalne teste: nestresni test, step test, zvočno zavijanje itd. (podrobneje v 39. poglavju).

Celovita kardiotokografska in ultrazvočna diagnostika stanja dihalnih gibov, motorične aktivnosti in tonusa ploda ter kvalitativna ocena količine amnijske tekočine nam omogoča oceno biofizikalnega profila ploda.

Za pravočasno in natančno odkrivanje hemodinamskih motenj v sistemu mati-posteljica-plod se uporabljajo dopplerske meritve krvnega pretoka v različnih žilah matere in ploda.

INVAZIVNO METODE

Invazivni intrauterini posegi med nosečnostjo so postali razširjeni s pojavom ultrazvočne diagnostične tehnologije, ki ima visoko ločljivost, kar zagotavlja relativno varnost njihovega izvajanja. Odvisno od stopnje nosečnosti in indikacij za diagnostiko za pridobitev fetalnega materiala, horionske biopsije, amniocenteze, kordocenteze (slika 36), biopsije plodove kože, jeter, tkiva tumorskih tvorb, aspiracije plodovega urina iz mehurja. ali ledvični medenici se uporabljajo. Vsi invazivni posegi se izvajajo v skladu s pravili asepse v operacijski sobi.
Amnioskopija velja tudi za invazivne raziskovalne metode. S pomočjo endoskopa, ki ga vstavimo v cervikalni kanal, lahko ocenimo količino in kakovost plodovnice. Zmanjšanje količine vode in odkrivanje mekonija v njej velja za neugoden diagnostični znak. Metoda je enostavna, vendar ni izvedljiva za vse nosečnice, ampak le v primerih, ko lahko cervikalni kanal »zgreši« instrument. To stanje se pojavi na samem koncu nosečnosti in ne pri vseh ženskah.
Amniocenteza(Slika 36, A) - punkcija amnijske votline z namenom aspiracije amnijske tekočine se izvaja s transabdominalnim dostopom pod nadzorom ultrazvoka. Punkcija se izvede na mestu največjega "žepa" amnijske tekočine, brez delov ploda in zank popkovine, s čimer se izognemo poškodbam posteljice. Odvisno od diagnostičnih namenov se aspirira 10-20 ml amnijske tekočine. Amniocenteza se uporablja za ugotavljanje prirojenih in dednih bolezni ploda, za ugotavljanje stopnje zrelosti plodovih pljuč.
kordocenteza - punkcija žil plodove popkovine, da se pridobi njena kri. Trenutno je glavna metoda pridobivanja krvi ploda transabdominalna punkcijska kordocenteza pod nadzorom ultrazvoka. Manipulacija se izvaja v II in III trimesečju nosečnosti (slika 36, ​​b). Kordocenteza se uporablja ne le za diagnosticiranje patologije ploda, ampak tudi za njeno zdravljenje.

riž. 36. Vrste intrauterinih diagnostičnih postopkov: A- amniocenteza; b- kordocenteza, V - biopsija horionskih resic

Biopsija horionskih resic(biopsija horiona) (slika 36, V) izvajajo z različnimi metodami. Trenutno se v prvem trimesečju nosečnosti uporablja aspiracijska transcervikalna ali transabdominalna punkcijska biopsija horionskih resic. Aspiracija horionskih resic se izvaja pod ultrazvočnim nadzorom s posebnim katetrom ali punkcijsko iglo, ki se vstavi v debelino horiona. Glavna indikacija za biopsijo horionskih resic je prenatalna diagnoza prirojenih in dednih bolezni ploda.

Biopsija plodove kože— pridobivanje vzorcev kože ploda z aspiracijo ali metodo klešč pod ultrazvočno ali fetoskopsko kontrolo za prenatalno diagnozo hiperkeratoze, ihtioze, albinizma itd.

Pegeni biopsija - pridobivanje vzorcev fetalnega jetrnega tkiva z aspiracijo za namen diagnosticiranja bolezni, povezanih s pomanjkanjem specifičnih jetrnih encimov.

Biopsija tkiva tumorskih tvorb - se izvaja z aspiracijsko metodo za pridobitev vzorcev tkiva trdne strukture ali vsebine cističnih formacij za diagnozo in izbiro taktike vodenja nosečnosti.

Možna težnja za obstruktivna stanja urinarnega sistema - punkcija votline mehurja ali fetalne ledvične medenice pod ultrazvočnim nadzorom za pridobitev urina in njegovo biokemično študijo za oceno funkcionalnega stanja ledvičnega parenhima in razjasnitev potrebe po antenatalni kirurški korekciji.

Najbolj dostopen in natančen pokazatelj funkcionalnega stanja ploda med nosečnostjo in porodom je njegova srčna aktivnost, zato ostaja avskultacija srčnih tonov ploda najpogostejša metoda ocenjevanja njegovega stanja.

Avskultacija srčnih tonov ploda se običajno izvaja s pomočjo porodniškega stetoskopa. Ta metoda vam omogoča, da dobite osnovno razumevanje frekvence in ritma srčnega utripa ploda. Natančnejše informacije dobimo s srčnimi monitorji (ultrazvočna diagnostična oprema).

Uporaba kardiotahografov je omogočila podrobno preučevanje narave fetalnega srčnega utripa (HR).

Normalni srčni utrip ali normokardija se šteje za od 120 do 160 utripov / min, tahikardija - od 160 do 180 utripov / min, bradikardija - manj kot 120 utripov / min (zmerna - do 100 in huda - manj kot 100 utripov). /min).

Tahikardija se pojavi kot posledica povečanega vpliva simpatičnega živčnega sistema. Pri donošenem plodu se lahko pojavi kot kompenzatorna reakcija na moteno izmenjavo plinov med plodom in materjo, pomanjkanje kisika v telesu ploda itd. Tahikardijo je treba obravnavati kot zgodnji znak intrauterine poškodbe ploda, čeprav za prezgodnji plod je lahko tudi fiziološki pojav.

Bradikardija se pojavi zaradi stimulacije vagusnega živca iz aortnih kemoreceptorjev ali zaradi motnje prevodnega sistema srca, hipoksičnih učinkov na miokard. Bradikardija v primerjavi s tahikardijo kaže na globlje motnje v telesu ploda.

Pri ocenjevanju kardiotahogramov je treba upoštevati prisotnost fiziološke aritmije, ki je pri zdravem plodu ±5…±15 utripov/min. Odsotnost nihanj (monotoni ritem) je znak ogrožajočega stanja ploda.

Za oceno stanja ploda se uporabljajo funkcionalne diagnostične preiskave fetoplacentalnega sistema - gibalni test ploda (miokardni refleks, tj. reakcija srčnega utripa na gibanje, "brezstresni" test), atropinski test in oksitocinski test.

Fetalni gibalni test ("brez stresa") temelji na fiziološkem povečanju srčnega utripa kot odgovor na gibanje. Če se v 20 minutah srčnega spremljanja zabeleži 4-5 pospeškov srčnega utripa 15-20 utripov / min, povezanih s telesno aktivnostjo, se test šteje za pozitiven in stanje ploda je zadovoljivo. Če srčnega utripa ni ali se le rahlo poveča, je treba test fetalnega gibanja obravnavati kot negativnega in stanje ploda kot potencialno smrtno nevarno. Če je test pozitiven, je priporočljivo izvajati ponavljajoče se študije spremljanja srca vsakih 7 dni; če je test negativen, so indicirani testi oksitocina ali atropina za razjasnitev stanja ploda.

Atropinski test temelji na sposobnosti atropina, da prehaja skozi placento, deluje na vagusni živec in povzroči fetalno tahikardijo. Učinek atropina je odvisen od stanja placentne pregrade. Če pride do degenerativnih sprememb posteljice, bo njena prepustnost motena, kar bo vplivalo tudi na reakcijo srčnega utripa ploda na atropin.

Oksitocinski test je sestavljen iz ocenjevanja odziva srčnega utripa na zmanjšanje pretoka krvi v interviloznem prostoru med krčenjem maternice, ki ga povzroči intravensko dajanje oksitocina materi. Kot fiziološki test oksitocina se oceni, če na kardiotahogramu ni sprememb srčnega utripa kot odgovor na kontrakcije maternice. Za patološki test je značilna registracija na kardiotahogramu poznih deceleracij (Dip -II), ko pride do začasnega padca srčnega utripa, ki se pojavi po začetku kontrakcije maternice, vendar se ne konča takoj po koncu kontrakcije. Pojav takšne bradikardije je najpogosteje povezan s placentno insuficienco in je znak zatiranja vitalnih funkcij ploda. Na potencialno ogrožajoče stanje ploda je treba pomisliti, ko se na kardiotahogramu med OT pojavi monoton ritem.

Za diagnosticiranje pomanjkanja kisika pri plodu med nosečnostjo je potrebno opraviti vizualni in biokemični pregled amnijske tekočine.

Med amnioskopijo so znaki hipoksije prisotnost mekonija in obarvanje amnijske tekočine z mekonijem, zmanjšanje količine amnijske tekočine, povezano z njeno resorpcijo zaradi disfunkcije posteljice. Pri ocenjevanju rezultatov amnioskopije je treba upoštevati, da obarvanje amnijske tekočine opazimo v povprečju pri 5-10% nosečnic, pri 1-12% žensk brez dejavnikov tveganja in 35% v skupini z povečano tveganje. Samo 1,5 % nosečnic s pozitivnim rezultatom amnioskopije ima otroke, rojene z asfiksijo.

Treba je opozoriti, da je pojav mekonija v amnijski tekočini zgodnji, a reverzibilni simptom fetalne hipoksije, saj se izločanje mekonija iz amnijske tekočine (pri živem plodu) pojavi v 4-6 dneh. Zato samo pozitiven rezultat amnioskopije ne bi smel biti absolutna indikacija za nujni porod.

Za razjasnitev stopnje poškodbe ploda se izvede celovita biokemijska študija amnijske tekočine. Pomanjkanje kisika pri plodu je mogoče oceniti s povečanjem aktivnosti alkalne fosfataze v vodah za več kot 2-krat pri povprečni hitrosti 230 nmol / (s-l). Določanje koncentracije hormonov v amnijski tekočini je pomembno pri diagnosticiranju disfunkcij fetoplacentnega sistema. Vsebnost steroidnih hormonov v amnijski tekočini odraža tudi delovanje hipotalamo-hipofizno-nadledvičnega sistema pri plodu. Zmanjšanje količine estriola v vodi na 173 nmol ali manj kaže na visoko stopnjo tveganja za plod.

Za oceno stanja ploda je pomembna študija hormonskega profila matere. Med fiziološko potekajočo nosečnostjo se vsebnost placentnega laktogena v materini krvi postopoma povečuje in v donošeni nosečnosti znaša od 6,2 do 15 mcg / ml. Zmanjšanje količine placentnega laktogena po 30 tednih nosečnosti na 4 mcg/ml ali manj je nevarno za plod; nekaj tednov pred smrtjo ploda koncentracija placentnega laktogena strmo pade na 2,3 μg/ml.

Nezadostno delovanje placente kaže dnevno izločanje estriola manj kot 12 mg. Zmanjšanje vsebnosti estriola z 9 na 5 mg/dan kaže na slabo počutje ploda, padec pod 5 mg/dan pa ogroža njegovo življenje.

Ultrazvok je nujna metoda za pregled ploda. Vsaka 2 tedna se mora biparietalna velikost glave ploda povečati za 1,6 mm. Tedensko povečanje premera glave za manj kot 5% kaže na zamudo pri razvoju ploda. Dragocene podatke lahko pridobimo z merjenjem posteljice. Med nosečnostjo, zapleteno z Rhesus konfliktom, opazimo odebelitev posteljice do 6-7 cm. Možno je diagnosticirati takšne malformacije, kot so anencefalija, hidronefroza, malformacije okončin itd.

Danes je eden najbolj perečih problemov neonatologije intrapartalna hipoksija ploda. To patološko stanje, ki temelji na intrauterinem pomanjkanju kisika, zavzema eno vodilnih mest v strukturi obolevnosti in umrljivosti novorojenčkov. Obstaja več vzročnih dejavnikov, ki prispevajo k razvoju sindroma dihalne stiske. Običajno jih delimo na placentne, fetalne in materine. Vendar pa se včasih intrauterina hipoksija razvije brez očitnega razloga. Zato je za zagotovitev pravočasne pomoči potrebno obvezno spremljanje stanja ploda med porodom.

Metode za oceno stanja ploda

Za določitev stanja ploda med porodom se lahko uporabijo naslednje metode spremljanja: Podani so po vrstnem redu, ki določa njihovo zaporedje. Kombinacija metod je potrebna le, če je treba podatke, pridobljene s prejšnjo metodo, pojasniti.

Avskultacija

Avskultacija (poslušanje) srčnega utripa ploda s pomočjo porodniškega stetoskopa je najenostavnejša diagnostična metoda. Z njegovo pomočjo se določi srčni utrip (število utripov na minuto) med cefalično in medenično prezentacijo, zvočnost in ritem srčnih zvokov, izenačenje srčnega utripa po kontrakcijah ali potisku. Ta študija vam omogoča odkrivanje opozorilnih znakov in oceno resnosti hipoksije (blaga, huda). Vendar pa natančnost rezultatov avskultacije zaradi možnih napak pri izračunu srčnega utripa do 10-15 utripov na minuto in nezmožnosti spremljanja med kontrakcijami ne ustreza sodobnim zahtevam in standardom za porodniško oskrbo.

Kardiotokografija

CTG (kardiotokografija) je sodobna varna metoda kontinuiranega elektronskega beleženja srčnega utripa ploda. Ta študija vključuje uporabo ultrazvočnega senzorja, ki je pritrjen na želodec nosečnice na mestu, ki je najbolj ugodno za poslušanje srčnega ritma nerojenega otroka. Omogoča vam, da določite pogostost pospeševanja in upočasnitve, da prepoznate začetne in izrazite znake hipoksije. Pomanjkljivost te metode je omejevanje gibanja ženske in relativno nizka specifičnost. Zaradi nedoločne vrste krivulje je plinska sestava krvi izkrivljena in je nemogoče objektivno oceniti njeno nasičenost s kisikom in spremembe pH. Da bi se izognili nepotrebni kirurški porodniški oskrbi, se CTG pogosto izvaja v povezavi z dodatnimi diagnostičnimi preiskavami.

Direktna elektrokardiografija

Invazivna (direktna) kardiografija, ki vključuje uporabo skalpne elektrode, se izvaja šele, ko je maternični vrat dovolj razširjen in se sprosti amnijska tekočina. Je ena najbolj natančnih metod intrapartalne diagnoze. Zagotavlja porodnici večjo svobodo gibanja, samodejno obdeluje meritve srčnega utripa ploda, zagotavlja zanesljivo beleženje vsakega srčnega cikla in povečuje zanesljivost zaznavanja hipoksije med porodom. Direktna elektrokardiografija zmanjša pogostost dodatnih diagnostičnih preiskav in urgentnih kirurških posegov. Vendar pa je zaradi invazivnosti te metode njena izbira omejena na primere, ko je CTG dvomljiv.

Dodatne metode invazivne diagnostike

Dodatne diagnostične metode za spremljanje stanja ploda med porodom, vključno z odvzemom krvi, so specifične metode za odkrivanje sindroma intrauterine stiske. Po amnioskopski vizualizaciji in obdelavi kirurškega polja se koža na mestu predbitja ploda do vhoda v medenico preluknja s skarifikatorjem do globine 2 mm. Za odvzem krvi za merjenje ravni pH se uporablja steklena kapilara, obdelana s heparinom. V primeru preacidoze (pH = 7-7,25) se kapilarna kri ponovno odvzame 20-30 minut po začetni študiji za določitev koncentracije laktata.

V kliničnih študijah je bilo dokazano, da je laktat, ki je končni produkt pretvorbe glukoze v mlečno kislino, zgodnejši diagnostični marker fetalne hipoksije (njegova koncentracija se poveča veliko prej, kot se zniža raven pH).

Tako kot vsak drugi invazivni poseg lahko tudi odvzem krvi iz predstoječega dela ploda povzroči zaplete, povezane s krvavitvijo iz rane. Zato se dodatne diagnostične študije, ki veljajo za dokaj uporabno orodje za spremljanje neonatalne asfiksije, izvajajo le, če obstajajo prepričljive indikacije (če so podatki CTG in neposredne elektrokardiografije dvomljivi).

Sklepi

Algoritem za celovito oceno stanja ploda vključuje skladnost z naslednjim zaporedjem dejanj: avskultacija srčnih tonov, kardiotokografija, ocena stanja amnijske tekočine. V prisotnosti nečistoč mekonija je potrebno odpiranje plodovega mehurja in neposredna elektrokardiografija. Po potrebi se odvzame kapilarna kri. Pravočasna diagnoza hipoksije in kombinirana uporaba srčnega nadzora omogočata izbiro najbolj optimalne metode poroda, zmanjšanje incidence asfiksije in intrapartalnih izgub ter zmanjšanje števila novorojenčkov, ki potrebujejo premestitev v enote intenzivne nege.

Med fiziološkim potekom nosečnosti se stanje ploda ocenjuje na podlagi:

Rezultati primerjave velikosti maternice in ploda z gestacijsko starostjo;

Avskultacija srčnih tonov ploda ob vsakem obisku nosečnice v porodnišnici:

Fetalna motorična aktivnost;

Rezultati ultrazvoka, ki se izvaja v gestacijski starosti 18-22 tednov, 32-33 tednov in pred rojstvom (za ugotavljanje skladnosti biofizičnega profila ploda in stopnje zrelosti posteljice z gestacijsko starostjo).

V primeru zapletene nosečnosti je ocena stanja ploda vključena v kompleks bolnišničnega pregleda nosečnice, katerega namen je diagnosticirati njeno patologijo, hipoksijo ploda in določiti stopnjo njene resnosti.

Za Diagnoza fetalne hipoksije obvezno:

Ocena srčne aktivnosti ploda:

Ocena motorične aktivnosti ploda;

Amnioskopija;

Ultrazvok ploda in posteljice.

Srčno aktivnost ploda ocenjujemo na podlagi rezultatov avskultacije srčnih tonov ploda in kardiotokografije (CTG). Avskultacija srčnih tonov ploda se izvaja ob vsakem pregledu nosečnice, v prvi fazi poroda - vsakih 15-30 minut in zunanjih popadkih, v drugi fazi poroda - po vsakem popadku. Ocenjuje se frekvenca, ritem in zvočnost srčnih tonov ploda. Tahi ali bradikardija, aritmija, topo ali pridušeno bitje plodovega srca so klinični znaki hipoksije.

Kardiotokografija pred in med porodom omogoča oceno srčnega utripa ploda glede na kontraktilnost maternice in motorično aktivnost ploda. Spremembe bazalnega utripa, variabilnost srčnega utripa, pospešek in upočasnitev odražajo stanje ploda in so lahko znaki hipoksije.

Motorično aktivnost ploda ocenjujemo s štetjem števila gibov ploda v 30 minutah zjutraj in zvečer. Običajno se v 30 minutah zabeleži 5 ali več gibov ploda. Do večera se pri zdravih nosečnicah motorična aktivnost ploda poveča. Z nastopom fetalne hipoksije opazimo povečanje pogostosti in intenziviranje gibov s progresivno hipoksijo, opazimo oslabitev in zmanjšanje gibov, čemur sledi prenehanje gibanja ploda. Pri kronični fetalni hipoksiji pride do čezmernega povečanja ali močnega zmanjšanja razlike med številom gibov zjutraj in številom gibov zvečer.

Reakcijo srčnega utripa ploda na njegovo motorično aktivnost lahko objektivno posnamemo s CTG (miokardni refleks).

Amnioskopija (transcervikalni pregled spodnjega pola plodovega mehurja) se izvaja z amnioskopom v odsotnosti kontraindikacij (placenta previa, kolpitis, endocervicitis), vendar med nosečnostjo (po 37 tednih) in v prvi fazi poroda. Običajno je dovolj svetle, prozorne amnijske tekočine, s fetalno hipoksijo je majhna količina zelenkaste vode in grudic mekonija.

Ultrazvočni pregled omogoča odkrivanje sindroma zastoja rasti ploda in fetoplacentalne insuficience, na podlagi česar je mogoče ugotoviti kronično intrauterino hipoksijo ploda.

Za pojasnilo resnost fetalne hipoksije je treba uporabiti:

CTG s funkcionalnimi (obremenitvenimi) testi;

Ultrazvok z Dopplerjevo sonografijo;

Določitev biofizičnega profila ploda, ultrazvočna placentografija;

Amniocenteza;

Biokemijske študije placentnih encimov in indikatorjev kislinsko-bazičnega ravnovesja ploda;

Študije ravni hormonov.

Za pravočasno ugotavljanje kompenzatornih sposobnosti ploda se izvaja CTG s funkcionalnimi (stresnimi) testi. Možno je opraviti teste z zadrževanjem diha pri vdihu in izdihu, s telesno aktivnostjo (step test), toplotnim testiranjem in ugotavljanjem reakcije ploda na ultrazvočni pregled. Sprememba krivulje CTG glede na funkcionalne (brezstresne) teste omogoča diagnosticiranje fetalne hipoksije in njene resnosti. Stresni oksitocinski test se redko uporablja zaradi možnih zapletov za mater in plod.

Ultrazvok z dopplerografijo omogoča pregled pretoka krvi v aorti in popkovini ploda ter v materničnih arterijah, pri čemer dobi krivulje hitrosti pretoka krvi na zaslonu monitorja. Običajno v tretjem trimesečju nosečnosti pride do postopnega povečanja volumetričnega pretoka krvi zaradi zmanjšanja perifernega žilnega upora. Ko je fetoplacentalna cirkulacija motena, se diastolični pretok krvi v arteriji popkovine in aorti ploda zmanjša. Dekompenzirana fetoplacentalna insuficienca ima ničelne in negativne diastolične indikatorje pretoka krvi.

Biofizični profil ploda je kumulativni rezultat petih parametrov: rezultatov neobremenitvenega testa po podatkih CTG in štirih indikatorjev ultrazvoka ploda. Ocenjuje se dihanje ploda, motorična aktivnost in tonus ploda, količina amnijske tekočine ob upoštevanju stopnje "zrelosti" posteljice. Rezultat kaže na resnost fetalne hipoksije.

Ultrazvočna placentografija vključuje določanje lokacije, velikosti in strukture posteljice. Med normalnim potekom nosečnosti do poroda pride do "zorenja" posteljice in postopnega povečanja njene debeline in površine. Pri placentni insuficienci pride do tanjšanja ali odebelitve posteljice, povečanja ali zmanjšanja njene površine, pa tudi prezgodnjega zorenja in patoloških sprememb v njeni strukturi (ciste, kalcifikacije, infarkti in krvavitve).

Amniocenteza je študija amnijske tekočine, pridobljene s transabdominalno (redkeje transcervikalno) punkcijo amnijske votline pod nadzorom ultrazvoka, ki omogoča citološko in biokemično preiskavo celic ploda, določanje njegovega spola, kromosomske patologije, presnovnih bolezni, razvojnih napak (med nosečnost 16-18 tednov).

Za obdobja nosečnosti, daljša od 34 tednov, se določi naslednje:

pH, pCO 2, pO 2, vsebnost elektrolitov, sečnine, beljakovin v amnijski tekočini (za diagnosticiranje resnosti fetalne hipoksije;

Raven hormonov (placentni laktogen, estriol), encimov (alkalna fosfataza, β-glukuronidaza, hialuronidaza itd.) (za izključitev placentne insuficience in podhranjenosti ploda);

Optična gostota bilirubina, fetalna krvna skupina, titer Rh ali skupinskih protiteles (za diagnosticiranje resnosti fetalne hemolitične bolezni);

Citološki in biokemični (kreatinin, fosfolipidi) indikatorji (za oceno stopnje zrelosti ploda).

Biokemijske študije ravni specifičnih encimov (oksitocinaze in termostabilne alkalne fosfataze) placente v dinamiki drugega in tretjega trimesečja nosečnosti omogočajo prepoznavanje funkcionalnega stanja posteljice.

Študija kazalcev kislinsko-bazičnega stanja (ABS) ploda (pH, pCO 2 in pO 2) se izvaja s kordocentezo (punkcijo popkovine ploda med amniocentezo) med nosečnostjo ali punkcijo predstavitvenega dela ploda. plod med porodom (Salingov test). Za raziskave se lahko uporablja tudi amnijska tekočina. Indikatorji CBS v primerjavi z rezultati kliničnih in instrumentalnih študij (CTG, ultrazvok) omogočajo objektivno določitev resnosti hipoksije.

Določitev ravni hormonov (progesterona, placentnega laktogena, estrogenov), ki nastanejo v posteljici in plodovih organih, se izvaja v II in III trimesečju nosečnosti. Običajno vsebnost vseh hormonov proti koncu nosečnosti nenehno narašča. Pri placentni insuficienci se zmanjša raven progesterona in placentnega laktogena. Indikator trpljenja ploda je zmanjšanje količine estriola (ki se proizvaja predvsem v telesu ploda). V primeru kronične placentne insuficience z oslabljenim trofizmom ploda se zazna zmanjšanje koncentracije vseh hormonov.