Ensiapu aivohalvauksen kliinisille ohjeille. Kliiniset ohjeet: Hemorraginen aivohalvaus aikuisilla. Sairaalaa edeltävässä vaiheessa

Päätös hoitotaktiikoista (konservatiivinen hoito tai leikkaushoito ja leikkauksen ajankohdan valinta) perustuu sairauden kliiniseen kuvaan, instrumentaalisten tutkimusmenetelmien tietoihin ja neurologisten häiriöiden dynamiikan arviointiin.

3.1 Konservatiivinen hoito.

  Konservatiivinen hoito suoritetaan yleensä potilaille, joilla on pienitilavuuksisia aivojensisäisiä hematoomaa, jotka eivät aiheuta voimakasta massavaikutusta, vakavia neurologisia häiriöitä (herätyksen masennus stuporiin asti, hemiplegia), aivojen dislokaatio ja joihin ei liity veren läpimurtoa. kammiojärjestelmään okklusiivisen vesipään kehittyessä. Suuren volyymin hematoomien (yli 80 cm3 supratentoriaalisten hematoomien), varren hematoomien ja aivojen massiivisen tuhoutumisen yhteydessä kirurginen hoito ei kuitenkaan ole aiheellinen epäsuotuisan ennusteen vuoksi ja potilaita hoidetaan oireenmukaisella hoidolla.
  Pienitilavuuksisten intraaivojen hematoomien, jotka eivät aiheuta massavaikutusta ja vakavaa neurologista vajaatoimintaa, kirurgista hoitoa ei suositella.
  Suosituksen vahvuus: A (todistustaso: 1 b).
  Aivorungon sisäisten hematoomien ja massiivisen aivojen tuhoutumisen aiheuttaneiden aivojen sisäisten hematoomien kirurgista hoitoa ei suositella.

3.2 Kirurginen hoito.

  Kirurgisella hoidolla pyritään eliminoimaan aivojen kompressio ja dislokaatio sekä okklusiivinen vesipää, joka johtaa merkittävästi kuolleisuuden laskuun ja joillakin potilailla, joilla konservatiivinen hoito on tehoton, neurologisen alijäämän vähenemiseen jo akuutilla jaksolla. taudista.
  Suhteellinen vasta-aihe leikkaukselle on vakavan somaattisen patologian (diabetes mellitus, munuaisten ja maksan, sydän- ja verisuoni- ja keuhkopatologia sub- ja dekompensaatiovaiheessa, koagulopatia, sepsis), hallitsematon verenpainetauti - systolinen paine yli 200 mm.
  Epäsuotuisan lopputuloksen riskitekijät kirurgisen hoidon aikana ovat:
  vähentynyt valveutuneisuus stuporiin ja sen alle;
  aivojen sisäisen hematooman tilavuus on yli 50 cm3;
  massiivinen kammioverenvuoto;
  poikittainen sijoiltaan 10 mm tai enemmän;
  aivorungon säiliöiden muodonmuutos;
  verenvuodon uusiutuminen.
  Yli 10 cm3:n tilavuudeltaan yli 10 cm3 talamuksen ja rungon hypertensiivisten hematoomien kirurgisen poistamisen suositeltavuudesta, joihin liittyy vakavia neurologisia puutteita, keskustellaan, eikä neurokirurgien keskuudessa ole asiasta vielä vakiintunutta mielipidettä.
  Kirurgisen hoitotavan valinta.
  Kirurginen toimenpide suoritetaan välittömästi tutkimuksen ja hematooman tyypin määrittämisen jälkeen. Jos potilas on kompensoituneessa tilassa, normaali hereillä tai aleneminen ei ole syvempi kuin stupor, ei merkkejä lisääntyvästä aivokompressiosta, mutta korkea verenpaine (systolinen yli 200 mm), jotta vältytään intraoperatiivisen hemostaasin vaikeuksilta ja leikkauksen jälkeiseltä toistumiselta. hematooma, on suositeltavaa lykätä leikkausta, kunnes verenpaine laskee ja vakiintuu. Joissakin tapauksissa ensimmäisten 24 tunnin aikana hematooman muodostuminen voi jatkua ja se on altis uusiutumiseen, joten jotkut neurokirurgit ehdottavat, ettei kirurgisia toimenpiteitä suoriteta 6–24 tunnin kuluessa taudin alkamisesta.
  Hemorragisen aivohalvauksen kirurgisen hoidon ehdot.
  Kirurgisten toimenpiteiden suorittamiseksi leikkaussalissa on oltava mikroskooppi ja sarja mikrokirurgisia instrumentteja verisuonten neurokirurgisten toimenpiteiden suorittamiseen, neuroendoskooppiset laitteet ja instrumentit sekä navigointiyksikkö.
  Kaikki leikkaukset on suositeltavaa tehdä yleisanestesiassa.
  On suositeltavaa poistaa putamenaaliset ja subkortikaaliset hematoomat, joiden tilavuus on yli 30 cm3 ja jotka aiheuttavat vakavia neurologisia puutteita ja/tai aivojen dislokaatiota (yli 5 mm:n mediaanirakenteiden siirtymää tai aivorungon vesisäiliöiden muodonmuutoksia).
  Suosituksen vahvuus: B (todistustaso: 2 b).
  On suositeltavaa poistaa pikkuaivohematooma, jonka tilavuus on yli 10-15 cm3 ja jonka halkaisija on yli 3 cm ja joka aiheuttaa aivorungon puristumista ja/tai okklusiivista vesipää. Ei ole suositeltavaa suorittaa vain ulkoista kammiota poistamatta pikkuaivojen hematoomaa aivojen mahdollisen aksiaalisen sijoiltaanmenon lisääntymisen vuoksi.
  Suosituksen vahvuus: B (todistustaso: 2 b).
  Leikkausta suositellaan pikkuaivojen hematoomaan, jonka tilavuus on alle 10-15 cm3 ja joka aiheuttaa neljännen kammion hemotamponadin ja okklusiivisen vesipään.

  Kirurgista hoitoa suositellaan talamuksen verenvuotoon, johon liittyy kammioiden hemotamponadi ja/tai okklusiivinen vesipää.
  Suosituksen painoarvo: C (todistustaso: 3).
  Leikkausta ei suositella, jos valveillaolo laskee koomaan asti (GCS – 7 pistettä tai vähemmän).
  Suosituksen painoarvo: C (todistustaso: 3).
  Ei ole suositeltavaa suorittaa leikkausta vakavan verenpainetaudin (yli 200/mm) taustalla potilaan kompensoidussa tilassa.

  Putamenaalisten ja pikkuaivojen hematoomien minimaalisesti invasiivinen poisto on suositeltavaa, jos TT-tietojen mukaan ei ole vakavaa dislokaatiooireyhtymää tai hengenvaarallista aivosijoitusta. Leikkausta voidaan täydentää paikallisella fibrinolyysillä.

  On suositeltavaa poistaa avoimesti subkortikaaliset hematoomat sekä putamenaalisen ja pikkuaivojen hematoomat, joilla on kliininen kuva dislokaatio-oireyhtymän nopeasta lisääntymisestä.
  Suosituksen vahvuus: C (todistustaso: 2 b).
  Kommentit. Subkortikaalisten verenvuotojen tapauksessa hematoomaontelon mikrokirurginen tarkistus on tarpeen mahdollisen angiografisesti negatiivisen epämuodostuman poistamiseksi, jonka ilmaantuvuus voi olla 30%. Putamenaalisen ja pikkuaivojen verenvuodon hoidossa avoimella leikkauksella pyritään nopeasti luomaan aivojen ulkoinen dekompressio ja estämään tai poistamaan lisääntyvä aivojen puristus ja sijoiltaanmeno.
  Jos potilaalla on vaikea somaattinen patologia, on suositeltavaa poistaa subkortikaaliset hematoomat jollakin minimaalisesti invasiivisista menetelmistä (käyttämällä stereotaksia, endoskopiaa, paikallista fibrinolyysiä), mutta vasta aivoangiografian ja verisuonten epämuodostuman poissulkemisen jälkeen.
  Suosituksen painoarvo: C (todistustaso: 4).

RCHR (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön republikaanien terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset protokollat ​​- 2016

Aivohalvausta ei ole määritelty verenvuodoksi tai infarktiksi (I64)

Kardiologia, ensiapulääketiede

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Hyväksytty
Terveydenhuollon laatua käsittelevä sekakomitea
Kazakstanin tasavallan terveys- ja sosiaalinen kehitysministeriö
päivätty 13. heinäkuuta 2016
Pöytäkirja nro 7

Aivohalvaus - akuutti aivoverenkiertohäiriö, jolle on tunnusomaista äkillinen (usean minuutteina, tunteina) fokaaliset (motoriset, puhe-, aisti-, koordinaatio-, näkö- ja muut häiriöt) ja/tai aivovaurioiden (tajunnan muutokset, päänsärky, oksentelu) neurologiset oireet, jotka jatkuvat yli 24 tuntia tai johtaa potilaan kuolemaan lyhyemmässä ajassa aivoverenkierron patologian vuoksi.

ICD-10 koodi:
I 64 - Aivohalvaus, täsmentämätön verenvuodoksi tai infarktiksi

Protokollan kehittämis-/tarkistuspäivämäärä: 2007 / 2016

Protokollan käyttäjät: ensiapulääkärit, ensiapulääkärit.

Todisteiden asteikko:

A	Laadukas meta-analyysi, RCT:iden systemaattinen katsaus tai suuret RCT:t, joilla on erittäin pieni todennäköisyys (++) harhaan ja joiden tulokset voidaan yleistää sopivaan populaatioon.
SISÄÄN	Korkealaatuinen (++) systemaattinen katsaus kohortti- tai tapauskontrollitutkimuksiin tai korkealaatuisiin (++) kohortti- tai tapauskontrollitutkimuksiin, joissa on erittäin pieni harhariski, tai RCT-tutkimuksia, joissa on pieni (+) harhariski, tulokset joka voidaan yleistää sopivaan populaatioon.
KANSSA	Kohortti- tai tapaus-verrokkitutkimus tai kontrolloitu tutkimus ilman satunnaistamista ja pieni harhariski (+). Joiden tulokset voidaan yleistää asiaankuuluvalle populaatiolle tai RCT:ille, joilla on erittäin pieni tai alhainen harhariski (++ tai +), jonka tuloksia ei voida suoraan yleistää relevanttiin populaatioon.
D	Tapaussarja tai kontrolloimaton tutkimus tai asiantuntijalausunto.

Luokittelu

Luokittelu

Tärkeimmät kliiniset muodot:

A. Ohimeneville aivoverenkierron häiriöille on tunnusomaista äkilliset fokaaliset neurologiset oireet, jotka kehittyvät potilaalla, jolla on verisuonisairaus (hypertensio, ateroskleroosi, reuma jne.) ja jotka kestävät useita minuutteja, harvemmin tunteja, mutta enintään vuorokauden ja päättyy heikenneiden toimintojen täydelliseen palauttamiseen.
- Ohimenevät iskeemiset kohtaukset(TIA)- ohimenevät neurologiset toimintahäiriöt, jotka johtuvat aivojen, selkäytimen tai verkkokalvon kudosten alueellisesta iskemiasta, mutta ei johda iskeemisen alueen infarktin kehittymiseen (aikaa ilmoittamatta!)
- Akuutti hypertensiivinen enkefalopatia- tila, joka liittyy akuuttiin, tavallisesti merkittävään verenpaineen nousuun ja johon liittyy yleisten aivoperäisten, harvemmin fokaalisten neurologisten oireiden ilmaantuminen kohonneen verenpaineen seurauksena.
- « Pieni veto"(reversiibeli neurologinen alijäämä) on kliininen neurologinen oireyhtymä, joka kehittyy akuutin aivoverenkierron häiriön seurauksena, jossa toimintahäiriö palautuu taudin ensimmäisten 3 viikon aikana.

B. Iskeeminen aivohalvaus on kliininen oireyhtymä, jota edustavat fokaaliset ja/tai yleiset aivosairaudet, jotka kehittyvät äkillisesti, koska tietyn osan verenkierto on katkennut pään tai kaulan valtimoiden tukkeutumisen seurauksena aivokudoksen kuoleman seurauksena.

SISÄÄN. Hemorragiset aivohalvaukset (HS)- ei-traumaattinen verenvuoto aivoissa ja selkäytimessä.
Aivojen sisäinen verenvuoto on aivohalvauksen kliininen muoto, joka ilmenee aivosuonen repeämisen tai sen seinämän lisääntyneen läpäisevyyden ja veren tunkeutumisen seurauksena aivojen parenkyymiin.
Subaraknoidaalinen verenvuoto(SAH) - johtuu valtimopussin aneurysman repeämisestä (70–85 % tapauksista) tai valtimolaskimon epämuodostuksesta.

Hemorragisen aivohalvauksen riskitekijät:
· hypertensio;
· angioomat;
aivojen valtimojärjestelmän mikroaneurysmat;
· tarttuva-allergiset systeemiset sairaudet;
· hemorraginen diateesi ja erilaiset leukemian muodot, joihin liittyy
veren hypokoagulaatio;
antikoagulanttien yliannostus;
· verenvuoto primaariseen tai metastaattiseen aivokasvaimeen.

Iskeemisen aivohalvauksen riskitekijät:
· ateroskleroottiset vauriot;
· valtimo- ja sydän-aivoemboliat;
Verijärjestelmän vaurioituminen.
· hypertensio

Subarachnoidaalisen verenvuodon riskitekijät:
saccular aneurysmat
arteriovenoosin epämuodostumia
kavernoiset epämuodostumat
laskimoiden epämuodostumia
· nikaman ja harvemmin kaulavaltimon dissektio (voi tapahtua niskavamman seurauksena, erityisesti pään kiertoliikkeen tai hyperekstension aikana, kohdunkaulan selkärangan manuaalisessa terapiassa tai spontaanisti).
· subarachnoidaalisessa tilassa sijaitsevien valtimoiden infektio-toksiset, paraneoplastiset, sienivauriot;
· merkittävä ja nopea verenpaineen nousu sekä voimakas äkillinen fyysinen rasitus raskaiden nostojen, ulostamisen, voimakkaan yskimisen, äärimmäisen emotionaalisen stressin, seksuaalisen kanssakäymisen aikana;
läpimurto pinnallisesti sijaitsevaan subaraknoidaalitilaan
· aivoverenvuoto;
· vakava alkoholimyrkytys.

Diagnostiikka (poliklinikka)

AUTOPOTILAATIODIAGNOSTIIKKA

Akuutin aivoverisuonionnettomuuden diagnostiset kriteerit:
ACVA kehittyy äkillisesti (minuutteja, harvemmin tunteja) ja sille on ominaista fokaaliset ja/tai aivo- ja aivokalvon neurologiset oireet.

Valitukset ja anamneesi: huolissaan epätavallisen voimakkaasta, äkillisesti kehittyneestä päänsärystä, ei-systeemisestä huimauksesta, pahoinvointista, oksentelusta, päääänestä, selittämättömästä näön hämärtymisestä, tunnottomuudesta (herkkyyden menetyksestä) missä tahansa kehon osassa, erityisesti toisella puoliskolla akuutti vakava huimaus, epävakaus ja epävakaus, liikkeiden koordinaation heikkeneminen, nielemishäiriöt, tukehtuminen, nenäääni, kohtaukset tai mikä tahansa muu tajunnan häiriö.

Sairaalaa edeltävä vaihe. Vaihe ennen ambulanssin saapumista (potilas, potilaan sukulainen, klinikan lääkäri)
Akuutin aivohalvauksen ensimmäisten merkkien tunnistaminen:
· halvaus (hemiplegia tai yksipuolinen raajojen halvaus, atraumaattinen tetrapareesi, kasvojen halvaus, suun kulman roikkuminen);
· näköhäiriöt (yksipuolinen sokeus, skotooma, kaksoisnäkö);
· puhehäiriö;
· kävelyhäiriöt;
· varhainen tuntematon akuutti äkillinen päänsärky;
· yksipuolinen aistihäiriö (tunnottomuus, parestesia);
Akuutti huimaus (vaikka tämä oire on epäselvä ja sitä tulisi harkita yhdessä muiden kanssa);
· uneliaisuuden alkaminen.
Valitus - soita ambulanssi!

Ambulanssin vaihe. Toimien algoritmi.

F.A.S.testata(kasvot, käsi, puhe/kieli - "hymyile, nosta kädet, puhu") Potilasta pyydetään hymyilemään ja paljastamaan hampaat, Aivohalvauksella havaitaan kasvojen epäsymmetria. Pyydä potilasta nostamaan ja pitelemään 5 sekunnin sisällä. molemmat kädet 90° istuma-asennossa ja 45° makuuasennossa aivohalvauksen aikana, toinen käsi laskeutuu.
Pyydä potilasta sanomaan yksinkertainen lause, aivohalvauksen yhteydessä potilas ei voi lausua tätä lausetta selvästi ja oikein, puhe on käsittämätöntä.
− elintoimintojen ylläpito ABC-päivystysohjelman mukaisesti - hengitysteiden puhdistaminen, tekohengitys, verenkierron tukeminen.
Arvio hapetuksen riittävyydestä ja sen korjaamisesta (hapetuksen riittämättömyydestä kertovat: hengitysliikkeiden tihentyminen ja rytmihäiriöt; näkyvien limakalvojen ja kynsipohjan syanoosi; apulihasten osallistuminen hengitystoimintoon; niskan suonet). Keinotekoinen hengitys on tarkoitettu bradypnean (RR< 12 в мин), тахипноэ (ЧДД >35-40 minuutissa), lisää syanoosia.
− Anamneesin kerääminen sairaudesta ja elämästä (potilaan, ystävien, sukulaisten, todistajien haastattelu) ja pakollinen selvitys oireiden alkamisajankohdasta tai ajasta, jolloin potilaalla ei ollut viimeksi oireita.
− Verenpaineen mittaus.
− Express verensokeritesti
− Soita päivystykseen mahdollisen aivohalvauksen saaneen potilaan saapumisesta ja aivohalvauksen likimääräisestä alkamisajasta.
− Potilaan välitön toimitus monitieteiseen sairaalaan, jossa on aivohalvauksen hoitoon erikoistunut osasto (aivohalvauskeskus). Erikoisosaston puuttuessa välitön toimitus lähimpään sopivimpaan lääketieteelliseen organisaatioon.
− Jos oireet alkavat alle 6 tunnin kuluttua, potilas on mahdollinen ehdokas trombolyyttiseen hoitoon!

On muistettava, että yllä olevien oireiden puuttuminen tämän testin aikana ei sulje pois aivohalvausta.

Diagnostinen algoritmi:

Fokaaliset neurologiset oireet	Yleiset aivooireet	Meningeaaliset oireet
· moottori (hemi-mono- ja parapareesi); · puhe (sensorinen, motorinen afasia, dysartria); herkkä (hemigypalgesia, syvien ja monimutkaisten herkkyystyyppien rikkominen jne.); · koordinaattori (vestibulaarinen, pikkuaivojen ataksia, astasia, abasia jne.); · visuaalinen (skotoomit, kvadrantti ja hemianopsia, amauroosi, fotopsia jne.); · aivokuoren toiminnan häiriöt (astereognoosi, apraksia jne.).	· päänsärky, ei-systeeminen huimaus, pahoinvointi, oksentelu, melu päässä; · valveillaolotason lasku subjektiivisista "epämääräisyyden", "sumuisuuden" tunteista päässä ja lievästä stuporista syvään koomaan.	kohdunkaulan takalihasten jännitys; · Kernigin, Brudzinskyn (ylempi, keskimmäinen, alempi), Bekhterevin jne. positiiviset oireet.

Diagnostiikka (ambulanssi)

DIAGNOSTIIKKA PÄIVÄHOIDON VAIHEESSA**

Diagnostiset toimenpiteet:
Kuljetuksen aikana suoritetaan seuraava valvonta:
· valtimopaine;
· syke;
· happisaturaatiotaso;
· glukoositaso;
· tajunnan tason arviointi Glasgow Coma -asteikolla:

Glasgow'n kooma-asteikko

Testin oire	Pisteiden määrä
1. Silmien avaaminen Mielivaltainen, spontaani Vastauksena osoitettuun puheeseen, vastauksena suullisiin ohjeisiin Kivuliaalle ärsykkeelle Poissa	4 3 2 1
2. Motorinen reaktio tavoitteellinen vastauksena sanallisiin ohjeisiin, seuraa käskyjä keskittynyt tuskalliseen ärsykkeeseen ei keskittynyt tuskalliseen ärsykkeeseen tonic taivutus tuskalliseen ärsykkeeseen tonisoiva jatke tuskalliseen ärsykkeeseen ei vastausta kipuun	6 5 4 3 2 1
3. Puhe Suunnattu täydellinen Sekava, sekava puhe Käsittämättömiä, epäjohdonmukaisia ​​sanoja Artikuloimattomat äänet Poissa	5 4 3 2 1

Diagnostiikka (sairaala)

DIAGNOSTIIKKA POTILASTASOLLA**: katso avohoitotaso.

Diagnostiset kriteerit sairaalatasolla**:
Valitukset ja sairaushistoria: katso avohoitotaso.
Fyysinen tarkastus* katso avohoitotaso.

Laboratoriotutkimus:
· verikaasut (pO2:n lasku alle 60 mmHg, pCO2 yli 50 mmHg);
· plasman osmolaarisuus (yli 298±1,8 mOsm/kg);
· veren seerumin elektrolyyttipitoisuus (natrium yli 145,1±2,1 mmol/l);
· koagulogrammi (INR, APTT, fibrinogeeni) ja veren hyytyminen (veren hyytymisominaisuuksien rikkominen);
· veren happo-emästila (asidoosi, alkaloosi);
· yleinen verikoe verihiutalemäärällä (hyper-hypo-verihiutalemäärä);
· verensokeri (hyperhypoglykemia);
· urea, kreatiniini, AlaT, AsaT, CPK, kokonais, suora bilirubiini, kokonaisproteiini ja proteiinifraktiot (kvantitatiivisen koostumuksen rikkominen);
· veren kolesteroli, triglyseridit (hyperlipidemia).

Instrumentaaliopinnot:
· EKG (sydänaivojen tai aivokardiaalisten oireiden esiintyminen, rytmihäiriöt);
· Sydämen ultraääni tehdään potilaille (joilla on objektiivisen tutkimuksen tai EKG-tietojen perusteella todettu sydänpatologia) .

Diagnostinen algoritmi: Katso avohoitotaso.

Luettelo tärkeimmistä diagnostisista toimenpiteistä:
· CT, MRI - aivojen tutkimukset (mahdollinen infarktialueen esiintyminen, verenvuoto, tilaa vievä prosessi kallonontelossa jne.);
· lannepunktio (suoritetaan, jos epäillään tarttuvaa prosessia tai hemorragista aivohalvausta negatiivisilla TT-tiedoilla);
Elektroenkefalografia - jos epäillään kouristustoimintaa
· kallonsisäisen paineen mittaus (lisäys);
· aivoangiografia, pään ultraääni - pään ylimääräisten tai kallonsisäisten verisuonten tukkeuma tai ahtauma;

· silmänpohja: verisuonten runsaus, valtimoiden patologinen mutkaisuus.

Luettelo diagnostisista lisätoimenpiteistä:
· kaula- ja nikamavaltimoiden angiografia;
· sykemittaus 24 tunnin ajan;
Pään ja kaulan verisuonten kaksipuolinen skannaus;
· transkraniaalinen dopplerografia;
· verikokeet HIV:n, hepatiitti B.C:n ja kupan varalta;
Veriryhmän ja Rh-tekijän määrittäminen;
· Rintakehän elinten röntgenkuvaus - ohjeiden mukaan.

Erotusdiagnoosi

Diagnoosi	Erotusdiagnoosin perustelut	Kyselyt	Diagnoosin poissulkemiskriteerit
Hypoglykemia	Oireet ovat samanlaisia ​​kuin aivohalvauksen.	Ainoa tapa on oikea tee diagnoosi - määritä glukoosipitoisuus veressä.	- Ilmenee lähes aina diabetesta sairastavilla potilailla, jotka käyttävät hypoglykeemisiä lääkkeitä tilat; -Mahdollisia epileptiformisia kohtauksia. - Määritä veren glukoosipitoisuus.
Epileptinen kohtaus	oireita	Historian otto, fyysinen tutkimus, CT, aivojen MRI-tutkimukset.	- Kohtauksen äkillinen alkaminen ja loppuminen; - Hyökkäyksen aikana herkkyys vähenee, - Tarkkaile tahattomia liikkeitä - Kohtauksen jälkeen esiintyy uneliaisuutta tai sekavuutta, joka häviää 24 tunnin kuluessa. - Diagnoosin avain on samanlainen kohtauksia aiemmin, mutta on muistettava, että epileptinen kohtaus voi aivohalvauksen mukana.
Monimutkainen migreenikohtaus.	Taudin puhkeaminen ja neurologisten sairauksien esiintyminen oireita	Aivojen anamneesi-, CT-, MRI-tutkimukset.	- Ennen ja jälkeen hyökkäyksen, vaikea päänsärky; - Vakavat herkkyys- ja näköhäiriöt. – Tätä tilaa pitäisi epäillä nuorilla potilailla, useammin naisilla, joilla on ollut vakavia päänsäryjä; -Primigraine voi kehittää aivohalvauksen.
Intrakraniaalinen massa (kasvain tai etäpesäkkeet, paise, subduraalinen hematooma).	oireita	Anamneesi-, CT-, MRI-tutkimukset aivoista, selkäydinpunktio.	-Fokaaliset oireet kehittyvät useiden päivien aikana; -Voi vaikuttaa useampaan kuin yhteen aivovaltimon verenkiertoon; - Usein historiassa pahanlaatuisten kasvainten tai kallon vamman esiintyminen.
Traumaattinen aivovamma	Tajunnan heikkeneminen, neurologisten sairauksien esiintyminen oireita	Anamneesin kerääminen, fyysinen tutkimus, röntgen-, CT-, MRI-tutkimukset aivoista	- Anamneesi; - Päässä on trauman jälkiä.
Meningoenkefaliitti	Tajunnan heikkeneminen, taudin puhkeaminen, neurologisten sairauksien esiintyminen oireita	Anamneesin kerääminen, fyysinen ja kliininen laboratoriotutkimus, selkäydinpunktio, TT-skannaus, aivojen MRI-tutkimus, sivuonteloiden röntgentutkimus.	- Anamneesi; -tartuntaprosessin merkit, ihottuma; -Märkivä korvien ja sivuonteloiden sairaudet.

Sairaalaa edeltävässä vaiheessa aivohalvauksen luonteen ja sen sijainnin erottamista ei vaadita.

Hoito (poliklinikka)

AVOLAITOSHOITO

Hoitotaktiikka

Aivohalvauksen suurimman mahdollisen terapeuttisen vaikutuksen saavuttamisessa tärkein rooli on avohoidon ja ensiapuvaiheen lääkäreillä. Ratkaiseva merkitys on aikatekijä. Käsite "aika on aivot" ("kadonnut aika - kadonneet aivot") tarkoittaa, että aivohalvauksen sattuessa avun tulee olla kiireellistä.
Varhaisen hoidon mahdollisuudet ovat perusteltuja "terapeuttisen ikkunan" käsitteellä iskeemisestä aivohalvauksesta kärsivillä potilailla, mikä vastaa 3-4,5-6 tuntia aivohalvauksen ensimmäisten oireiden alkamisesta peruuttamattomien morfologisten muutosten muodostumiseen aivoissa . Siksi vain aivan ensimmäisinä tunteina sairauksien aktiiviset terapeuttiset toimenpiteet lupaava.

Ei huumehoito:
· on tarpeen varmistaa pään yläasento (30 astetta);
· riittävän hapetuksen varmistaminen;
· ylähengitysteiden wc, asenna tarvittaessa ilmakanava.

Lääkehoito: Vältä jyrkkää verenpaineen laskua. Akuuteimmalla kaudella ei ole suositeltavaa alentaa verenpainetta, jos se ei ylitä 220/120 mmHg!

Hätätoimenpiteet paikan päällä
Kaikki tapaukset	- Ääreislaskimokatetrin asennus, mieluiten ei sisään pareesi sairastanut käsi. - Ylävartalon kohotettu asento. - riittävän hapetuksen varmistaminen. numerossa ja rytmissä hengitysliikkeet näkyvien limakalvojen tilan mukaan ja kynsisängyt, apulihasten osallistuminen hengitystoimintaan, niskalaskimojen turvotus, kyllästystaso pulssioksimetrian mukaan vähintään 95 %. Hypoksemiaan käytetään happisylinteriä (4 l/min). nenän kautta (kohde kylläisyys>94 %). Huomio! Happi ei ole määrätty kroonista obstruktiivista sairautta sairastavalle potilaalle keuhkoihin. Indikaatioita koneelliselle ventilaatiolle: tajunnan lasku alle 8 pistettä Glasgow'n kooman asteikolla, takypnea 35-40 minuutissa, bradypnea alle 12 minuutissa, pO2:n lasku alle 60 mmHg ja pCO2 yli 50 mmHg. valtimoveressä keuhkojen vitaalikapasiteetti on alle 12 ml/kg, mikä lisää syanoosia. Vasta-aiheet kallonsisäiselle verenvuodolle tai trombolyysi: antitromboottisten lääkkeiden käyttö on kielletty lääkkeet (hepariinia tai aspiriini-lysiiniä voidaan käyttää suonensisäisesti, mutta ei missään tapauksessa lihakseen).
Valtimopaine	- Systolinen ≤ 220 mmHg -Diastolinen ≤ 120 mmHg	Ei toimenpiteitä
Korkean verenpaineen indikaattorit klo 2 mittausta 5 minuutin välein	- Systolinen > 220 mmHg. -Diastolinen > 120 mmHg.	-Urapidil 10 tai 12,5 mg jaettuina annoksina suonensisäisesti. - Kaptopriili 6,25-12,5 mg suonensisäisesti. - metoprololi 5-10 mg, vähitellen suonensisäisesti.
	Aivohalvausta sairastaville potilaille ei saa määrätä verenpainelääkkeitä ( sublingvaaliset nitraatit, kalsiumkanavasalpaajat tai nifedipiinityyppisiä lääkkeitä kielen alle tai suonensisäisesti) ja/tai käytä niitä vain tulenkestävän verenpaineen hoitoon.

Riittävän verenpainetason ylläpitäminen aivohalvauksen akuutissa jaksossa: potilas, jolla on taustahypertensio - iskeeminen aivohalvaus - 220/110 mmHg; hemorragiseen aivohalvaukseen - 180/105 mmHg.
Potilaalla, jolla ei ole taustalla olevaa hypertensiota - iskeeminen ja verenvuotoinen aivohalvaus - 160/105 mmHg.
· Akuuteimmalla kaudella on välttämätöntä lopettaa potilaan aiemmin käyttämien verenpainelääkkeiden käyttö.
· On tärkeää sulkea pois verenpaineen vaihtelut!!!
· 5-7 päivään mennessä kaikkien potilaiden verenpaine laskee vähitellen "tavoite"-arvoihin.

Alhainen verenpaine	Systolinen ≤ 120 mm. Hg (jos sydämen vajaatoiminnan merkkejä ei ole).	500 ml elektrolyyttiliuosta tai 0,9 % natriumkloridiliuosta suonensisäisesti.
Hypoglykemia	<60 мг/ дл (<3,3 ммоль/л).	30 ml glukoosiliuosta (20-40 %) suonensisäisesti.
Hyperglykemia	≥ 200 mg/dL (11 mmol/L).	Lisävastaanotto nesteitä ilman glukoosia.
Komplikaatiot ja samanaikaiset sairaudet	Sydämen vajaatoiminta Hengityksen vajaatoiminta Vieraiden esineiden pääsy hengitysteihin.	Asianmukaiset toimenpiteet ovat päivystysryhmän harkinnassa vamman vakavuudesta riippuen.

Lääkkeet, joita ei saa käyttää aivohalvaukseen tai niiden vaikutus vaativat erityistä selitystä:

Aspiriini, glukoosi 5 % liuottimena lihaksensisäiseen injektioon	Vuorovaikutus alteplaasin kanssa.
glukoosi 40 %	Aivohalvaukseen (erityisesti vaikeisiin muotoihin) liittyy hyperglykemia jo ensimmäisten tuntien aikana sairastumishetkestä. Glukoosin lisääminen ei estä anaerobisen glykolyysin kehittymistä.
Nifedipiini annetaan kielen alle.	Verenpaineen ja aivojen perfuusion jyrkän laskun riski.
Aminatsiini ja triftatsiini	Neuroleptit estävät aivorungon rakenteiden toimintaa ja pahentaa potilaiden tilaa, erityisesti vanhuksia ja vanhuksia.
Heksenaali ja natriumtiopentaali	Ne heikentävät hengitystoimintaa, eikä niitä tule määrätä Status epilepticuksen helpottaminen potilailla, joilla on aivohalvaus, johon liittyy tajunnan ja varren toimintojen masennus
Eufylliini ja papaveriini	Aiheuttaa intracerebral steal -oireyhtymän - lisääntynyt verenkierto vahingoittumattomilla aivoalueilla ja sen väheneminen pahentaa verisuonitusta kehittyvän aivoinfarktin alueella. Hemorragisessa aivohalvauksessa vasodilataatio edistää lisää verenvuotoa ja hematooman lisääntymistä.
Kuivuvat lääkkeet aivoturvotuksen torjuntaan (furosemidi, glyseriini, sorbitoli, mannitoli)	Niitä voidaan määrätä vain tiukoissa käyttöaiheissa, eikä niitä tule antaa sairaalaa edeltävässä vaiheessa, paitsi jos on tarpeen lievittää keuhkopöhöä. Verenpaineen lasku saavutetaan äkillisen kehon kuivumisen ja veren paksuuntumisen seurauksena, aivojen solurakenteiden ja solunulkoisen nesteen tilavuus pienenee ja luo edellytykset diapedeettisen tai massiivisen aivoverenvuodon jatkumiselle. Lisäksi jopa massiivisissa verenvuodoissa aivoturvotus kehittyy vasta ensimmäisen tai toisen päivän lopussa aivohalvauksen alkamisesta ja vielä myöhemmin iskeemisen aivohalvauksen yhteydessä.
Kuivuvien lääkkeiden varhainen antaminen sairaalaa edeltävässä vaiheessa.	Pahentaa potilaan tilaa. 70–75 %:lla aivohalvauspotilaista kehon luonnollinen nestehukka kehittyy heti aivohalvauksen alkamisen jälkeen tajunnan laman ja (tai) nielemishäiriön vuoksi. Tämän seurauksena vesi-elektrolyyttitasapainossa tapahtuu jyrkkä epäjärjestys (veriplasman hyperosmolaarisuus ja hypernatremia), mikä johtaa homeostaasin muiden komponenttien - veren reologisten ja hyytymisominaisuuksien, happo-emästilan - häiriintymiseen.

On muistettava, että riittämätön verenpainetta alentava hoito, joka aiheuttaa jyrkän verenpaineen laskun, on yksi todellisimmista hoitovirheistä.

Kohtausten lopettaminen:
alkaa suonensisäisesti annettavilla lääkkeillä. Jos tehoton, vaihda kouristuslääkkeiden yhdistelmään - parenteraalisesti ja letkun kautta - sairaalavaiheessa.
Diatsepaami 0,15-0,4 mg/kg IV injektionopeudella 2-2,5 mg/min, tarvittaessa toista 0,1-0,2 mg/kg/tunti. Lapsilla diatsepaami annoksella 40-300 mcg/kg. [A]
Valproiinihappo IV 20-25 mg/kg ensimmäiset 5-10 minuuttia, sitten jatkuva infuusio nopeudella 1-2 mg/kg/tunti. Mahdollinen bolusanto 4 kertaa päivässä, vuorokausiannos 25-30 mg/kg/vrk.
Käytä refraktaarisen epilepticuksen hoitoon ja jos diatsepaami on tehoton natriumtiopentaali ulkoisen hengitystoiminnon hallinnassa. Tiopentaali on kolmannen linjan lääke suonensisäiseen käyttöön bentsodiatsepiinien ja valproiinihapon jälkeen. 250-350 mg IV 20 sekunnin ajan, jos vaikutusta ei ole, lääkkeen lisäannos 50 mg:n annoksella. IV 3 minuutin välein. kunnes kohtaukset ovat täysin helpottuneet. Siirry seuraavaksi ylläpitoannokseen, keskimäärin 3-5 mg/kg suonensisäisesti tunnin välein. Barbituurisen anestesian kesto on 12-24 tuntia.

Kehon lämpötilan säätö:
Ruumiinlämpö laskee, kun hypertermia kehittyy yli 37,5 0. Käytetään parasetamolia ja fysikaalisia jäähdytysmenetelmiä.
Yli 38 0 hypertermialle osoitetaan seuraavat:
ei-huume- ja huumekipulääkkeet iänmukaisina annoksina, fyysiset jäähdytysmenetelmät: ihon hankaus 40 0 ​​-50 0 etyylialkoholi, kääriminen kosteisiin lakanoihin, kylmävesiperäruiskeet, jääpakkausten asettaminen suurten astioiden päälle, puhaltaminen tuulettimilla, jäähdytettyjen infuusioiden antaminen suonensisäisesti.

Päänsärky helpotus:
· parasetamoli 500-1000 mg 3-4 kertaa päivässä;
· lornoksikaami 8 mg IV tai IM 1-2 kertaa päivässä;
tai
· ketonaali 2,0 IM 2 kertaa päivässä;
tai
· tramadoli IV hitaasti, IM tai SC 0,05-0,1 g enintään 4 kertaa päivässä.

Oksentelun ja hikkauksen lopettaminen:
metoklopromidi 2 ml 10 ml:ssa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta IV tai IM; jos droperidoli on tehoton, 1-3 ml 0,25-prosenttista liuosta 10 ml:ssa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta IV tai IM. Lapsilla metoklopromidi annoksella 0,5-1 mg/kg, droperidoli - 0,05-0,1 mg/kg. [SISÄÄN]

· happi;
kaptopriili 12,5 mg;
· urapidiili 0,5 % 5,0 ml (25 mg);
Diatsepaami 10 mg 2,0 ml;
· valproiinihappo 5,0 ml;
· metoklopromidi 0,2 mg 1,0 ml;
· natriumkloridi 0,9 % 5,0 ml;
· glukoosi 10-20 % 10-20 ml.

droperidoli 25 mg 10,0 ml.

Neurologin konsultointi jatkohoitotaktiikkojen määrittämiseksi

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet: Tämä on joukko toimenpiteitä, joilla pyritään estämään akuuttien aivoverenkiertohäiriöiden kehittyminen:
· terveiden elämäntapojen ylläpitäminen;
· tasapainoinen ruokavalio;
riittävän ruumiinpainon ylläpitäminen;
· tupakoimatta jättäminen;
· sydän- ja verisuonisairauksien, diabeteksen ja muiden sairauksien riittävä lääkehoito.

Potilaan tilan seuranta: Kuljetuksen aikana seurataan elintoimintoja (verenpainetta, sykettä, happisaturaatiotasoa, glukoositasoa).

Potilaan tilan vakauttaminen.

Hoito (ambulanssi)

HOITO HÄTÄVAIHEESSA**

Lääkehoito:
Jos potilasta kuljetetaan pitkään (yli 40 minuuttia) tehohoidossa, on suositeltavaa jatkaa perusterapiaa akuutti aivohalvaus akuutin ajanjakson aivohalvauksen hoidon perusperiaatteiden mukaisesti:
· elintoimintojen (hengitys, keskushemodynamiikka) valvonta ja toiminnan varmistaminen;
· vesi- ja elektrolyyttitasapainon hallinta (hypovolemian poistaminen);

Riittävän hapen saannin varmistaminen:
Tehohoidon osastolla kuljetettuna mekaaninen ventilaatio ohjeiden mukaan: tajunnan lasku alle 8 pistettä Glasgow'n kooman asteikolla, takypnea 35-40 minuutissa, bradypnea alle 12 minuutissa, SpO2:n lasku alle 95 % ja syanoosin lisääntyessä happihoito on tarpeen (alkunopeus hapen syöttö 2-4 l/min.)

Riittävän verenpainetason ylläpitäminen:
Harvinaisissa tapauksissa, erityisesti potilailla, joilla on akuutti kardiovaskulaarinen vajaatoiminta, voi kehittyä valtimoiden hypotensio. Jos verenpaine on alle 100-110 mmHg ja diastolinen verenpaine on alle 60-70 mmHg, tilavuutta korvaavia aineita (kristalloidiliuokset, pienimolekyyliset dekstraanit, tärkkelykset) tulee antaa yhdessä glukokortikoidien kanssa:
Natriumkloridi 0,9 % liuos - 250-500 ml tai polyglusiini 400 ml + prednisoloni 120-150 mg tai deksametasoni 8-16 mg, kerran, virtana. Lapsille annokset: prednisoloni - 2-4-6 mg/kg, deksametasoni - 0,-0,2 mg/kg.
On suositeltavaa antaa sympatomimeetteja (dopamiini tai mesaton) ja sydänlihaksen supistumiskykyä parantavia lääkkeitä (sydänglykosideja). Tällaisissa tapauksissa on ensinnäkin tarpeen epäillä sydäninfarktin kehittymistä samanaikaisesti aivohalvauksen kanssa. Dopamiini 50-100 mg lääkettä laimennetaan 200-400 ml:lla isotonista liuosta ja annetaan suonensisäisesti, mieluiten infuusiopumpulla (alku 5 mcg/kg/min). Alkuinjektionopeus on 3-6 tippaa minuutissa. Verenpaineen ja pulssin tiukassa hallinnassa antonopeutta voidaan nostaa 10-12 tippaan minuutissa. Infuusiota jatketaan, kunnes keskimääräinen verenpaine nousee 100-110 mmHg. Lapsilla dopamiiniannos on 2-3 mcg/kg/min, mesatonia 0,5-1 mg/kg.

Hypovolemia:
Parenteraalisesti annettavan nesteen tilavuus on laskettu nopeudella 30-35 ml/kg.
Hypovolemian poistamiseksi ja kiertävän nesteen tilavuuden korvaamiseksi annetaan isotonista natriumkloridiliuosta. Valtimohypotensiossa (verenpaine alle 100 mmHg) 400,0 ml polyglusiinia annetaan laskimoon.

Hoito (sairaala)

POTILASHOITO**

Hoitotaktiikka

Ei-lääkehoito: katso avohoitotaso.
Lääkehoito: katso avohoitotaso ja jatka lisäksi:

Hemodynaamisten parametrien seuranta:
Verenpainetta on seurattava tiukasti sen jälkeen, kun on käytetty lääkkeitä, joita on perinteisesti käytetty kiireelliseen verenpainehoitoon. Sekä verenpaineen laskua että nousua yksittäisten verenpainelukujen yläpuolelle ei voida hyväksyä.
Tavoiteverenpaineen ylläpitäminen hypertensiopotilailla:
Ramiprilin aloitusannos - 1,25-2,5 mg 1-2 kertaa päivässä. Tarvittaessa annosta voidaan asteittain lisätä. Ylläpitoannos määräytyy yksilöllisesti käyttöaiheiden ja hoidon tehokkuuden mukaan.
Valsartaanin aloitusannos on 40 mg 2 kertaa vuorokaudessa, jos riittävää vaikutusta ei ole, vuorokausiannosta voidaan suurentaa asteittain. Suurin vuorokausiannos on 320 mg jaettuna kahteen annokseen.
Amlodipiinin aloitusannos on 5 mg kerran vuorokaudessa ja sitä nostetaan asteittain 7-14 päivän kuluessa 10 mg:aan vuorokaudessa kerran. Suurin vuorokausiannos on 10 mg.

Kohtausten lopettaminen:
Jos kyseessä on refraktaarinen epilepticus ja jos diatsepaami on tehoton, käytä natriumtiopentaalia ulkoisen hengitystoiminnan hallinnassa. Tiopentaali on kolmannen linjan lääke suonensisäiseen käyttöön bentsodiatsepiinien ja valproiinihapon jälkeen. 250-350 mg IV 20 sekunnin ajan, jos vaikutusta ei ole, lääkkeen lisäannostus annoksella 50 mg IV 3 minuutin välein. kunnes kohtaukset ovat täysin helpottuneet. Siirry seuraavaksi ylläpitoannokseen, keskimäärin 3-5 mg/kg IV tunnin välein. Barbituurisen anestesian kesto on 12-24 tuntia. Natriumtiopentaaliannos lapsille on 3-5 mg/kg.

Kehon lämpötilan hallinta. Yli 38 0 hypertermialle osoitetaan seuraavat:
fyysiset jäähdytysmenetelmät: ihon hankaus 40 0–50 0 etyylialkoholilla, kääriminen märkiin lakanoihin, kylmävesiperäruiskeet, jääpakkausten asettaminen suurten astioiden päälle, puhaltaminen tuulettimilla, jäähdytettyjen infuusioiden suonensisäinen antaminen.

Ensisijainen hermosolujen suojaus:
Nimodipiini (jänniteriippuvainen kalsiumkanavan antagonisti). Lääkkeen tehokkuus subarachnoidaalisen verenvuodon hoidossa on todistettu. Ikeemisen aivohalvauksen hoidossa lääke on tehokas ensimmäisten 12 tunnin aikana. Lääke voidaan sisällyttää aivohalvauksen monimutkaiseen hoitoon vain potilailla, joilla on korkea verenpaine (yli 220/120 mmHg), koska sillä on verisuonia laajentava vaikutus.

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä: katso kohta 9.4 ja lisäksi:
· polyglusiini 400,0 ml;
Prednisoloni 30 mg;
deksametasoni 4 mg;
· dopamiini 0,5 % 5 ml;
· magnesiumsulfaatti 25 % 5,0 ml;
· nimodipiini 0,02 % 5,0;
ramipriili 2,5 mg, 5 mg.

Luettelo lisälääkkeistä:
· natriumtiopentaali 0,5 g.

Lääkkeiden vertailutaulukko

Useita lääkkeitä ei tule käyttää aivohalvaukseen tai niiden vaikutus vaatii erityistä selitystä.
On suositeltavaa välttää käyttöä glukoosi liuottimena (vuorovaikutus alteplaasin kanssa).
Sairaalaa edeltävässä vaiheessa, lukuun ottamatta tarvetta lievittää keuhkopöhöä, Furosemidi on vasta-aiheinen. Verenpaineen lasku saavutetaan nopean, voimakkaan kehon kuivumisen ja veren paksuuntumisen vuoksi, mikä pahentaa jyrkästi iskeemisen aivohalvauksen kulkua. Vaikea nestehukka vähentää aivojen solurakenteiden ja solunulkoisen nesteen määrää, mikä luo edellytykset diapedeettisen tai massiivisen aivoverenvuodon jatkumiselle. Lisäksi jopa massiivisissa verenvuodoissa aivoturvotus kehittyy pääsääntöisesti vasta ensimmäisen tai toisena päivänä aivohalvauksen alkamisen jälkeen ja vielä myöhemmin iskeemisen aivohalvauksen tapauksessa.

Minimoimaan verenpaineen ja aivojen perfuusion jyrkän laskun riskiä potilailla, joilla epäillään aivohalvausta se seuraa lääkkeiden arsenaalista, jota perinteisesti käytetään kiireelliseen verenpainehoitoon sulje pois sublingvaalinen nifedipiini.

Aminatsiini ja triftatsiini tulee jättää pois, koska nämä psykoosilääkkeet estävät aivorungon rakenteiden toimintaa ja pahentavat potilaiden, erityisesti vanhusten, tilaa. Heksenaali ja natriumtiopentaali estävät myös hengitystoimintaa, niitä ei tule määrätä epilepticuksen lievittämiseen potilaille, joilla on aivohalvaus, johon liittyy tajunnan ja aivorungon toimintojen lamaa. Barbituraatit ovat vasta-aiheisia, jota joskus suositellaan aivojen hypoksian lievittämiseen.

40 % glukoosia on vasta-aiheinen, koska aivohalvaukseen (erityisesti vaikeisiin muotoihin) liittyy hyperglykemia jo ensimmäisten tuntien aikana sairastumishetkestä. On myös todistettu, että glukoosin antaminen ei estä anaerobisen glykolyysin kehittymistä.

Aminofylliini ja papaveriini ovat vasta-aiheisia, joka aiheuttaa aivojensisäistä "varastaa" -oireyhtymää - lisääntynyt verenvirtaus aivojen vahingoittumattomilla alueilla ja sen väheneminen pahentaa suuremmassa määrin vaskularisaatiota kehittyvän aivoinfarktin alueella. Hemorragisessa aivohalvauksessa vasodilataatio edistää verenvuotoa ja hematooman suurenemista.

Kuivumislääkkeet aivoturvotuksen torjuntaan(furosemidi, glyseriini, mannitoli) voidaan määrätä vain tiukoille indikaatioille, eikä niitä tule antaa sairaalaa edeltävässä vaiheessa. On otettava huomioon, että 70–75 prosentilla aivohalvauspotilaista kehittyy välittömästi taudin alkamisen jälkeen kehon luonnollinen nestehukka tajunnan laman ja (tai) nielemishäiriöiden vuoksi. Tämän seurauksena vesi-elektrolyyttitasapainossa tapahtuu jyrkkä epäjärjestys (veriplasman hyperosmolaarisuus ja hypernatremia), mikä johtaa homeostaasin muiden komponenttien - veren reologisten ja hyytymisominaisuuksien, happo-emästilan - häiriintymiseen. Kuivuvien lääkkeiden varhainen antaminen yleensä pahentaa potilaan tilaa, joten niiden antaminen sairaalaa edeltävässä vaiheessa on vasta-aiheista.

Kirurginen interventio: indikaatioiden mukaan.

Muut hoitotyypit: Ei.

Indikaatioita asiantuntijoiden kuulemiseen:
neuvonta neurokirurgin kanssa: verenvuotohalvauksen ja laajan pikkuaivoinfarktin varalta
· konsultaatio kardiologin, endokrinologin, hematologin, silmälääkärin kanssa indikaatioiden mukaan jne.

Käyttöaiheet tehohoitoon siirtoon:
Elintoimintojen rikkominen.

Hoidon tehokkuuden indikaattorit:
Potilaan tilan vakauttaminen.

Sairaalahoito

Indikaatioita suunniteltuun sairaalahoitoon: ei

Käyttöaiheet kiireelliseen sairaalahoitoon: paikalliseen aivohalvauskeskukseen mahdollisimman pian (enintään 40 minuuttia) ilmoittamalla asiasta etukäteen vastaanottavalle sairaalalle.
Sairaala-ajan tulee olla minimaalinen fokaalisten neurologisten oireiden ilmaantumisen alkamisesta, mieluiten ensimmäisten 3-4,5 tunnin aikana taudin alkamisesta. Aivohalvauksen saaneiden potilaiden oikea-aikainen sairaalahoito on yksi keskeisistä hoidon tehokkuutta määrittävistä tekijöistä.

Vasta-aiheet sairaalahoitoon:
· Sillä ei ole rajoituksia lääketieteellisistä syistä.
· Syvä kooma, syövän ja muiden kroonisten sairauksien terminaalivaiheet katsotaan perinteisesti suhteelliseksi lääketieteelliseksi ja sosiaaliseksi rajoitukseksi potilaiden sairaalahoitoon.
· Absoluuttinen vasta-aihe aivohalvauksen sairastavan potilaan sairaalahoidolle on vain agonaalinen tila.
· Aivohalvaus on lääketieteellinen hätätilanne, joten kaikki potilaat, joilla on aivohalvaus, mukaan lukien ohimenevät iskeemiset kohtaukset, on vietävä sairaalaan. Ohimenevän aivoverisuonionnettomuuden yhteydessä, vaikka potilaan neurologiset oireet olisivat hävinneet kokonaan ambulanssin saapuessa, sairaalahoito on välttämätöntä toistuvan aivoverisuonionnettomuuden estämiseksi, mikä on mahdotonta ilman sen aiheuttaneiden syiden tunnistamista.

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Pöytäkirjat Kazakstanin tasavallan terveysministeriön lääketieteellisten palvelujen laatua käsittelevän sekatoimikunnan kokouksista, 2016
   1. 1) Kliininen protokolla. Akuutti aivohalvaus. Sairaalaa edeltävä vaihe (40 minuuttia). Hyväksytty Kazakstanin tasavallan terveysministeriön asiantuntijaneuvoston pöytäkirjalla, päivätty 17. huhtikuuta 2012. 2) Birtanov E.A., Novikov S.V., Akshalova D.Z. Kliinisten ohjeiden kehittäminen diagnostisia ja hoitomenetelmiä varten nykyaikaiset vaatimukset huomioiden. Ohjeita. Almaty, 2006, 44 s. 3) Stang A., Hense H-W, Jöckel K-H et ai. Onko aina epäeettistä käyttää plaseboa kliinisissä kokeissa? PLoSMed. maaliskuu 2005; 2(3): e72. 4) Kliinisen neurokuvantamisen menetelmät. Kasvatus- ja metodologinen käsikirja//M.M. Ibatullin, T.A. Bondareva - Kazan: KSMU, 2008-31 s. 5) Suositukset iskeemisen aivohalvauksen ja ohimenevien iskeemisten kohtausten hoitoon. European Stroke Organization (ESO) toimeenpaneva komitea ja ESO Writers Committee, 2008. 6) Akuutti aivohalvaus. Muokannut jäsen - cor. RAMS V.I. Skvortsova. M.:GEOTAR-Media, 2009.-240 s. 7) ASA:n tieteellinen lausunto//Iskeemisen aivohalvauksen potilaiden hoidon ohjeet// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 8) European Stroke Initiative -suositukset aivohalvauksen hallintaan: päivitys 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 9) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et ai. Ohjeita aivohalvauksen ehkäisyyn potilailla, joilla on iskeeminen aivohalvaus tai ohimenevä iskeeminen kohtaus// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Tiedot

Protokollassa käytetyt lyhenteet:

TIA	-	ohimenevät iskeemiset kohtaukset
GI	-	hemorraginen aivohalvaus
AI	-	iskeeminen aivohalvaus
SAC	-	subarachnoidaalinen verenvuoto
HELVETTI	-	valtimopaine
ADS	-	systolinen verenpaine
LISÄTÄ	-	diastolinen verenpaine
Syke	-	syke
EKG	-	elektrokardiogrammi
ONMK	-	akuutti aivoverenkiertohäiriö
CT	-	tietokonetomografia
MRI	-	Magneettikuvaus
AG	-	hypertensio
mekaaninen ilmanvaihto	-	keinotekoinen ilmanvaihto
SpO2	-	valtimoveren happisaturaatio
pO2	-	hapen osapaine
pCO2	-	hiilidioksidin osapaine
INR	-	kansainvälinen normalisoitu suhde
APTT	-	aktivoitunut osittainen trombiiniaika
Ultraääni	-	ultraäänitutkimus

Luettelo protokollakehittäjistä:
1) Nurila Amangalievna Maltabarova - lääketieteen kandidaatti Astanan lääketieteellisessä yliopistossa, hätähoidon ja anestesiologian, reanimatologian osaston professori, kansainvälisen tutkijoiden, opettajien ja asiantuntijoiden liiton jäsen, Anestesiologi-elvyttäjäliiton jäsen Kazakstanin tasavalta.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - lääketieteen tohtori, professori, RSE Länsi-Kazakstanin osavaltion lääketieteellisessä yliopistossa, joka on nimetty Marat Ospanovin, ensiavun, anestesiologian ja hermokirurgian elvytysosaston päällikön, Anestesiologien liiton osaston puheenjohtajan mukaan -Kazakstanin tasavallan elvyttäjät Aktoben alueella
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - lääketieteen kandidaatti, RSE Karagandan osavaltion lääketieteellisessä yliopistossa, ambulanssi- ja ensiapuosaston johtaja nro 1, apulaisprofessori, riippumattomien asiantuntijoiden liiton jäsen.
4) Aleksei Ivanovitš Kokoshko - lääketieteen kandidaatti, JSC "Astana Medical University", hätähoidon ja anestesiologian osaston apulaisprofessori, reanimatologia, kansainvälisen tutkijoiden, opettajien ja asiantuntijoiden liiton jäsen, Anestesiologien liiton jäsen - Kazakstanin tasavallan elvyttäjät.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - RSE Republican Air Ambulance Centerissä, strategisen kehityksen apulaisjohtaja.
6) Tartu Aleksanteri Vasilievich - GKP Astanan kaupungin RVC "City Children's Hospital No. 1" -terveysosastoon, elvytys- ja tehohoitoosaston johtaja, Kazakstanin tasavallan anestesiologien ja elvytyslääkärien liiton jäsen.
7) Boris Valerievich Sartaev - RSE Republican Medical Aviation Centerissä, liikkuvan ilmaambulanssiryhmän lääkäri.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - lääketieteen kandidaatti, Astana Medical University JSC, yleisen ja kliinisen farmakologian osaston johtaja.

Eturistiriita: poissa.

Arvostelijoiden luettelo:
1) Zhusupova Alma Seidualievna - Astanan lääketieteellisen yliopiston JSC:n psykiatrian ja narkologian kurssin suorittaneen neuropatologian osaston johtaja, lääketieteen tohtori, professori.
2) Sagimbayev Askar Alimzhanovich - lääketieteen tohtori, JSC National Center for neurokirurgian professori, laadunvalvontaosaston laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden osaston johtaja.

Pöytäkirjan tarkistamisen ehdot: pöytäkirjan tarkistaminen kolmen vuoden kuluttua sen julkaisemisesta ja sen voimaantulopäivästä tai jos uusia todisteita sisältäviä menetelmiä on saatavilla.

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata kasvokkain käymistä lääkärin kanssa. Muista ottaa yhteyttä terveyskeskukseen, jos sinulla on sinua koskevia sairauksia tai oireita.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon potilaan sairauden ja kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin hakemisto" ovat yksinomaan tieto- ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää lääkärin määräysten luvatta muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat tämän sivuston käytöstä.

Viiden viime vuoden aikana on kertynyt runsaasti todisteita, jotka ovat johtaneet merkittäviin muutoksiin hoitomenetelmissä. Suurin osa näistä muutoksista näkyy viimeaikaisissa American Heart Associationin/American Stroke Associationin ohjeissa akuuttia iskeemistä aivohalvausta sairastavien potilaiden varhaista hoitoa varten, jotka julkaistiin Strokessa maaliskuussa 2018. Niiden tavoitteena on tarjota kattava kokonaisuus akuuttia aivohalvausta sairastavien aikuispotilaiden hoitoon. iskeeminen aivohalvaus. Nämä suositukset on osoitettu sairaanhoidon ensimmäisen ja toisen tason lääkäreille, alan erikoislääkäreille, sairaalan hallintovirkamiehille, ja ne korvaavat vuoden 2013 suositukset kaikilla myöhemmillä päivityksillä.

Sairaalaa edeltävä sairaanhoidon vaihe

1. Terveydenhuollon rakenneyksiköiden päälliköille ja lääkintätyöntekijöille suositellaan aivohalvausasioita koskevien terveyskasvatusohjelmien kehittämistä ja toteuttamista. Ohjelmien tulee pysyä ajantasaisena ja varmistaa mahdollisimman laaja kattavuus eri väestöryhmille etniset, ikä-, sukupuoli- ja muut erot huomioon ottaen. (I; B-R)

2. Potilaita, joilla on aivohalvauksen merkkejä tai lähistöllä olevia, kehotetaan ilmoittamaan ensiapuun mahdollisimman nopeasti, ja tämän palvelun lähettäjiä kehotetaan varmistamaan, että nämä potilaat ovat etusijalla ja nopeasti klinikalle. (I;B-NR)

3. Lääkäreille, lääkintähenkilöstölle ja ensiapuryhmille suunnatut aivohalvauskoulutusohjelmat parantavat hoidon laatua klinikalla. (I;B-NR)

Aivohalvauksen hätäarviointi ja hoito

1. On suositeltavaa, että perusterveydenhuollon tarjoajat ja ensiaputyöntekijät käyttävät aivohalvauksen vakavuusluokitusasteikkoa. (I;B-NR)

2. Koska aivohalvauksen ensimmäisen lääketieteellisen toimenpiteen suorittaa ensiapuhenkilöstö, on erittäin suositeltavaa ottaa käyttöön asianmukainen hoitoprotokolla. (I;B-NR)

3. Päivystyshenkilöstöä kehotetaan ilmoittamaan vastaanottavalle sairaalalle ennen sairaalaa, jos epäilty aivohalvauspotilas on matkalla. Tällä tavalla asianmukaiset resurssit voidaan mobilisoida ennen hänen saapumistaan. (I;B-NR)

Hätäiskujärjestelmä

1. Ensiapuhenkilöstöä rohkaistaan ​​yhteistyössä paikallisten, alueellisten ja valtion virastojen kanssa terveydenhuollon asiantuntijoiden neuvojen avulla kehittämään triage-algoritmeja ja protokollia, joilla voidaan nopeasti tunnistaa ja arvioida potilaat, joilla on selvä tai epäilty aivohalvaus validoitua, standardoitua diagnostiikkaa käyttäen. työkaluja, kuten FAST, LAPSS, CPSS. (I;B-NR)

2. Aivohalvauksen hoitoon suositellaan alueellisten rakenteiden luomista ensiapua antavista laitoksista (ml. alteplaasin suonensisäinen annostelu) ja keskuksia, joiden pohjalta on mahdollista tarjota kokonaisvaltaista peritoimenpidehoitoa. (I; A)

3. Potilaat, joiden seulontatulos on positiivinen ja/tai joilla epäillään aivohalvausta, suositellaan kuljetettavaksi mahdollisimman nopeasti klinikalle, jossa on suonensisäisen alteplaasin käytöstä kokemusta. (I;B-NR)

4. Kun valitaan useiden suonensisäistä alteplaasia tarjoavien klinikoiden joukosta, on kyseenalaista, pitäisikö korkeampaa hoitotasoa tarjoava laitos, mukaan lukien mekaaninen trombektomia, priorisoida lähellä olevia klinikoita vastaan. (IIb; B-NR)

Erikoistuneiden keskusten sertifiointi

1. On suositeltavaa, että erikoistuneiden aivohalvauskeskusten sertifioinnista vastaa riippumaton ulkopuolinen taho, kuten Center for Improvement in Healthcare Quality (USA), Det Norske Veritas (Norja), Healthcare Facilities Accreditation Program tai The Joint Commission, tai paikalliset terveysviranomaiset. Lääkärikeskusten pitäisi olla kiinnostuneita sertifioinnista. (I;B-NR)

Ryhmävuorovaikutus klinikalla

1. Potilaiden, joilla epäillään aivohalvausta, hätätilanteen arviointia suositellaan organisoidun kliinisen protokollan mukaisesti. (I;B-NR)

3. On järkevää lyhentää ovelta neulaan -aikatavoitetta edelleen 45 minuuttiin ≥ 50 %:lla potilaista, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus. (IIb; C-EO)

5. Ensihoitoon koulutettuja monialaisia ​​tiimejä, joilla on pääsy neurologiseen asiantuntemukseen, kehotetaan lisäämään varovasti suonensisäistä trombolyyttistä hoitoa akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoidossa. (I;A)

1. Alueilla, joilla ei ole omia valmiuksia visuaaliseen tarkasteluun ja oikea-aikaiseen tulkintaan, on suositeltavaa lähettää tiedot potilaista, joilla epäillään akuuttia aivohalvausta teleradiologian kautta. (I;A)

2. Teleradiologiatietojen asiantuntija-arviointi voi olla tehokasta tehtäessä riittävä päätös suonensisäisen alteplaasin määräämisen hyväksyttävyydestä. (IIa; B-R)

5. Teleradiologia-ohjattua suonensisäistä alteplaasia käyttävä lähestymistapa voi myös olla luotettava ja hyödyllinen korkea-asteen hoitokeskuksissa oleville iskeemisille aivohalvauspotilaille. (IIb; B-NR)

6. On suositeltavaa käyttää teleradiologiajärjestelmää harkittaessa potilaiden, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, sairaalanvälistä kuljetusta mekaanista trombektomiaa varten. (IIb; B-NR)

Organisaatio ja integroitu viestintä

1. Organisaatiokysymys ja integroitu vuorovaikutus voivat olla merkityksellisiä erikoistuneille hoitokeskuksille ja lääketieteellisille laitoksille, jotka tarjoavat ensiapua iskeemisen aivohalvauksen hoitoon, mukaan lukien alteplaasin suonensisäinen anto. Sen ydin on kehittää valmiuksia suorittaa hätätilanteessa ei-invasiivista intrakraniaalista verisuonikuvausta, valita potilaita tarkemmin endovaskulaariseen interventioon ja lyhentää endovaskulaarisen hoidon kestoa. (IIb; C-LD)

2. Mekaanisen trombektomian suorittamista varten on suositeltavaa, että potilas on erikoistuneessa hoitokeskuksessa, joka voi tarjota nopeaa aivoangiografiaa ja jossa on päteviä interventioterapeutteja ja monialainen hoitoryhmä. Niiden vuorovaikutusjärjestelmää kehitettäessä, seurattaessa ja käytettäessä on suositeltavaa keskittyä nopeaan arviointiin ja hoitoon, mikä edellyttää tulosten seurantaa. Laitosia rohkaistaan ​​määrittelemään akkreditointikriteerit asiantuntijoille, jotka suorittavat turvallisia ja oikea-aikaisia ​​valtimoiden revaskularisaatiotoimenpiteitä. (I;toimitusjohtaja)

3. Kaikkia aivohalvauspotilaille erikoishoitoa tarjoavia klinikoita kannustetaan kehittämään, ottamaan käyttöön ja noudattamaan lainmukaisia ​​hoitokäytäntöjä, jotka heijastavat kansallisten ja kansainvälisten ammattijärjestöjen ja valtion terveysviranomaisten tämänhetkisiä suosituksia. (I;toimitusjohtaja)

4. On myös suositeltavaa ottaa käyttöön protokollia ja kehittää menettelyjä etukäteen potilaiden siirtämiseksi sairaalassa ja sen ulkopuolelle hoidon jatkuvuuden aikana, mikä mahdollistaa näiden tehtävien tehokkaan suorittamisen mihin aikaan päivästä tahansa. (I;toimitusjohtaja)

5. Valtion virastoja ja kolmansien osapuolien maksajia kannustetaan kehittämään ja toteuttamaan korvausaikatauluja akuutteja aivohalvauspotilaita varten, jotka ovat yhdenmukaisia ​​olemassa olevan kokemuksen kanssa optimaalisten hoitotulosten saavuttamisesta riippumatta siitä, saavatko potilaat tiettyjä lääkkeitä ja toimenpiteitä. (IIb; C-EO)

Kliiniset tietokannat

1. Osallistumista aivohalvaustietokannan kehittämiseen kannustetaan, koska se edistää nykyisten kliinisten ohjeiden johdonmukaista noudattamista ja hoidon laadun ja tulosten jatkuvaa parantamista. (I;B-NR)

Erikoishoidon laadun parantaminen

1. Terveydenhuollon laitoksia rohkaistaan ​​perustamaan monitieteinen laadunparannuskomitea tarkastelemaan ja seuraamaan vertailuarvoja, indikaattoreita ja näyttöön perustuvan kliinisen käytännön ja aivohalvauksen tuloksia koskevia kysymyksiä. Kliinisen käytännön kehittämistyöryhmän muodostaminen ja asianmukaisen tietokannan luominen auttavat varmistamaan vahvistettujen laatustandardien noudattamisen. Lisäksi tietokannan avulla voidaan tunnistaa puutteita tai eroja tarjottujen terveydenhuoltopalvelujen laadussa ja korjata ne oikea-aikaisesti. (I;B-NR)

2. Jatkuvalla laadun parantamisprosessilla, jonka toteuttavat sekä yksittäiset elementit että koko järjestelmä, voi olla myönteinen vaikutus tarjotun hoidon kokonaisuuteen ja sen tuloksiin. (IIa; B-NR)

3. Aivohalvauksen lopputuloksen arvioinnissa tulee ottaa huomioon potilaan alkuperäinen vakavuusaste. (I;B-NR)

Hätätilanteen arviointi ja hoito

Aivohalvauksen vakavuuden arviointiasteikko

Taulukko 1. NIHSS-halvauksen vakavuuspisteet

Testata	Arviointikriteerit	Pisteiden määrä
1A	Tietoisuuden taso	0 Reagoi
		1 Uneliaisuus
		2 Stupor, letargia
		3 Kooma/ei reagoi
1B	Vastaukset kysymyksiin (2)	0 Oikea vastaus molempiin kysymyksiin
		1 Oikea vastaus vain yhteen kysymykseen
		2 Vääriä vastauksia
1C	Responsiivinen komennon suoritus (2)	0 Molempien komentojen oikea suoritus
		1 Yksi komento suoritettu oikein
		2 Ei tehty oikein
2	Katse (silmämunien liike vaakasuunnassa)	0 Normaalit liikkeet
		1 Osittainen halvaus
		2 Täydellinen halvaus
3	Näkökenttätutkimus	0 Normaali
		1 Osittainen hemianopsia
		2 Täydellinen hemianopsia
		3 Kahdenvälinen hemianopsia
4	Kasvohermon toiminnot	0 Normaali
		1 Kasvolihasten kohtalainen heikkous
		2 Kasvolihasten osittainen heikkous
		3 Osittainen yksipuolinen halvaus
5	Yläraajojen motoriset toiminnot, erikseen oikea ja vasen	0 Ei ajautumista
		1 Drift jopa 10 sekunnin pito
		2 Kyvyttömyys säilyttää asento
		3 Painovoiman uhmaaminen
		4 Liikunnan puute
6	Alaraajojen motoriset toiminnot, erikseen oikea ja vasen	0 Ei ajautumista
		1 Drift jopa 5 sekunnin pito
		2 Epäonnistuminen enintään 5 sekuntiin
		3 Painovoiman uhmaaminen
		4 Liikunnan puute
7	Liikkeiden koordinointi	0 Ei ataksiaa
		1 Yhden raajan ataksia
		2 Kahden raajan ataksia
8	Herkkyystutkimus	0 Ei hävinnyt
		1 Kohtalainen tappio
		2 Vakava sensorinen menetys
9	Puheen toiminnot	0 Normaali
		1 Keskivaikea afasia
		2 Vaikea afasia
		3 Mutismi tai täydellinen afasia
10	Puheen artikulaatio	0 Normaali
		1 Keskivaikea dysartria
		2 Vaikea dysartria
11	Havainto: häipyminen tai tarkkaamattomuus	0 Ei yhtään
		1 Yhden aistinvaraisen muodon menetys
		2 Useiden modaliteettien menetys

Kuvantamismenetelmät aivojen tutkimiseen

1. Kaikkia potilaita, jotka joutuvat sairaalaan epäillyn akuutin aivohalvauksen vuoksi, kehotetaan käymään aivokuvauksessa ja arvioinnissa välittömästi klinikalle saavuttuaan. Useimmissa tapauksissa varjottoman tietokonetomografian tulosten arvioiminen riittää jatkohoitopäätöksen tekemiseen. (I;B-NR)

2. On suositeltavaa järjestää klinikka siten, että aivokuvaustulokset voidaan saada 20 minuutin kuluessa synnytyksestä vähintään 50 %:lla potilaista, jotka saattavat tarvita suonensisäistä alteplaasia tai mekaanista trombektomiaa. (I;B-NR)

3. Tällä hetkellä ei ole riittävästi näyttöä kynnysarvojen määrittämiseksi tietokonetomografisen hypoattenuaation (läpäisevyyden) vakavuudelle potilailla, joilla on iskeeminen aivohalvaus, ja siksi sitä ei voida pitää kriteerinä suonensisäisen alteplaasin käytön lykkäämiselle. (III: ei suositella; B-R)

4. Tietokonetomografian perusteella havaitut merkit keskimmäisten aivovaltimoiden hyperdensiteettistä eivät ole kriteeri sille, että suonensisäistä alteplaasia määrätään ennenaikaisesti potilaille, jotka täyttävät muut tämän reseptin kriteerit. (III: ei suositella; B-R)

5. Magneettikuvauksen rutiininomaista käyttöä suonensisäisen alteplaasin jälkeisten aivojen mikroeffuusioiden poissulkemiseksi ei suositella. (III: ei suositella; B-NR)

6. Kuvauskriteerien käyttöä potilaiden valitsemiseksi, joita hoidetaan suonensisäisellä alteplaasilla tuntemattoman alkavan aivohalvauksen (unien aikana) varalta, ei suositella tutkimusympäristöjen ulkopuolella. (III: ei suositella; B-NR)

7. Multimodaalisen tietokonetomografian ja magneettikuvauksen ei pitäisi viivyttää suonensisäisen altepaasihoidon aloittamista. (III: haitallinen; B-NR)

8. Potilaille, jotka ovat kelvollisia endovaskulaariseen hoitoon, suositellaan, että noninvasiivinen kallonsisäinen verisuonitestaus suoritetaan kuvantamisen ensimmäisen arvioinnin yhteydessä, mutta suonensisäistä alteplaasin antamista ei tule viivyttää. (I; A)

9. Tietokoneen angiografiaa suuren verisuonen tukkeuman havaitsemiseksi suositellaan potilaille, jotka täyttävät endovaskulaarisen hoidon kriteerit odottamatta seerumin kreatiniinitason määrittämistä, ellei heillä ole aiemmin ollut munuaisten vajaatoimintaa. (IIa; B-NR)

10. Mekaanisen trombektomian suunnittelussa ja potilaan sopivuuden arvioinnissa suositellaan intrakraniaalisen verenkierron lisäksi ekstrakraniaalisten sisäisten kaulavaltimoiden ja nikamavaltimoiden kuvantamista. (IIa; C-EO)

11. Muiden kuvantamismenetelmien kuin tietokonetomografian ja angiografian tai magneettikuvauksen ja angiografian (kuten perfuusiotutkimukset) käyttöä mekaanisen trombektomian valitsemiseksi alle 6 tuntia ennen toimenpidettä ei suositella. (III: ei suositella; B-R)

12. Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa, jossa kaulavaltimon suuret verisuonet tukkeutuvat 6. ja 24. tunnin välillä oireiden alkamisesta, diffuusiopainotettu magneettikuvaus, tietokonetomografinen perfuusio tai magneettiresonanssiperfuusio suositellaan suoritettavaksi ainoastaan ​​aputarkoituksiin. , potilaiden valintaan mekaaniseen trombektomiaan edellyttäen, että vakiokuvantamis- ja muut valintakriteerit, joiden tehokkuus on vahvistettu satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa, on noudatettu tarkasti. (I;A)

13. Kollateraalisen verenkierron tilan arviointi voi olla kriteeri potilaan soveltuvuudesta mekaaniseen trombektomiaan. (IIb; C-LD)

Muut diagnostiikkatyypit

1. Alteplaasin määräämistä kaikille potilaille edeltää vain verensokeritason määritys. (I; B-R)

2. Elektrokardiografisten tutkimusten alustavaa arviointia potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, suositellaan, mutta se ei saa vaikuttaa suonensisäisen altepaasihoidon aloittamiseen. (I;B-NR)

3. Akuutin iskeemisen aivohalvauksen veren troponiinipitoisuuksien perustason arvioiminen on suositeltavaa, mutta se ei saa vaikuttaa suonensisäisen alteplaasin aloittamiseen. (I;B-NR)

4. Rintakehän röntgentutkimuksen tulosten käytännön arvo iskeemisen aivohalvauksen hyperakuutissa jaksossa ilman akuutin keuhko-, sydän- tai verisuonisairauden merkkejä on epäselvä. Mutta jos tulokset saadaan, niiden tulkinta ei saisi viivyttää alteplaasin suonensisäistä antoa. (IIb; B-NR)

Perustuki- ja tehohoito

Hengitystiet, hengitys ja hapetus

1. Hengitysteiden hallintaa ja avustettua ventilaatiota suositellaan akuuteille aivohalvauspotilaille, joilla on tajunnan heikkeneminen tai hengitysteiden toimintaa uhkaava bulbar toimintahäiriö.

2. Valtimokylläisyyden ylläpitäminen > 94 % voi vaatia lisähappea. (I; C-LD)

1. Systeemisen perfuusion tason ylläpitäminen vaatii hypotension ja hypovolemian korjaamista. (I;toimitusjohtaja)

2. Suonensisäistä alteplaasia saavien potilaiden, joilla on kohonnut verenpaine, tulee laskea systolinen ja diastolinen verenpaine huolellisesti<185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)

3. Potilaiden, jotka eivät ole saaneet trombolyyttistä hoitoa, suositellaan, että verenpaine pidetään arvossa ≤185/110 mmHg ennen suunniteltua valtimonsisäistä hoitoa, ellei lisätietoja ole saatavilla. Taide. ennen toimenpiteen suorittamista. (IIa; B-R)

4. Lääkkeiden aiheuttaman hypertension hyödyllisyys akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa on epäselvä. (IIb; C-LD)

Taulukko 2. Verenpainetaudin hoitovaihtoehdot potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, joka vaatii reperfuusiohoitoa

Suositukset IIb, C-EO
Potilaat, jotka täyttävät kelpoisuuskriteerit reperfuusiohoitoon, mutta jotka suljetaan pois, jos heidän verenpaineensa on >185/110 mmHg. Taide.:
Labetaloli 10–20 mg laskimoon 1–2 minuutin aikana; toistetaan 1 kerran; tai
Nikardipiini 5 mg/tunti suonensisäisesti, nostamalla annosta 2,5 mg/tunti 5–15 minuutin välein, enintään 15 mg/tunti; Kun tavoiteverenpainetaso on saavutettu, määritä annos, joka säilyttää asianmukaiset rajat. tai
Clevidipine 1–2 mg/tunti IV, kaksinkertaistaen annoksen 2–5 minuutin välein, kunnes tavoiteverenpaine saavutetaan, enintään 21 mg/tunti
Muita terapeuttisia aineita, kuten hydralatsiinia ja enalaprilaattia, voidaan harkita
Jos verenpainetta ei voida pitää ≤185/110 mmHg:ssa. Taide. suonensisäistä alteplaasia ei ole määrätty
Säädä verenpainetasoja suonensisäisen alteplaasin tai muun reperfuusiohoidon aikana ja sen jälkeen pitääksesi tavoitearvon ≤180/105 mmHg. Taide.:
On suositeltavaa mitata verenpaine 15 minuutin välein 2 tunnin ajan suonensisäisen alteplaasin aloittamisesta, sitten 30 minuutin välein 6 tunnin ajan ja sitten tunnin välein 6 tunnin ajan.
Kun verenpainetaso, systolinen >180-230 mmHg. Taide. tai diastolinen >105-120 mmHg. Taide.:
Labetaloli 10 mg suonensisäisesti annettuna jatkuvasti boluksena nopeudella 2–8 mg/min; tai
Nikardipiini 5 mg/tunti IV, nostamalla annosta 2,5 mg/tunti 5–15 minuutin välein, enintään 15 mg/tunti, kunnes haluttu tavoitetaso saavutetaan; tai
Clevidipine 1–2 mg/tunti suonensisäisesti, kaksinkertaistaen annoksen 2–5 minuutin välein, kunnes haluttu verenpainetaso saavutetaan, enintään 21 mg/tunti
Jos verenpaineesi on hallitsematon tai diastolinen verenpaineesi on >140 mmHg. Art., on suositeltavaa harkita mahdollisuutta antaa natriumnitroprussidia suonensisäisesti

6. Hypertension varhainen hoito potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, voi olla tarpeen liitännäissairauksien (akuutti sepelvaltimotapahtuma, akuutti sydämen vajaatoiminta, dissekoiva aortan aneurysma, posttrombolyyttinen oireinen aivoverenvuoto tai preeklampsia/eklampsia) vuoksi. Verenpaineen laskua 15 % pidetään turvallisena. (I;toimitusjohtaja)

7. Verenpaineelle<220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)

Ruumiinlämpö

2. Aktiivisen hypotermian hyödyllisyyttä iskeemisestä aivohalvauksesta kärsivien potilaiden hoidossa ei ole osoitettu, ja sitä voidaan tarkastella vain kliinisten tutkimusten yhteydessä. (IIb; B-R)

Verensokeri

1. Potilastiedot viittaavat siihen, että akuutin iskeemisen aivohalvauksen ensimmäisten 24 tunnin aikana havaittu jatkuva hyperglykemia liittyy huonompiin tuloksiin verrattuna normoglykemiaan, joten on suositeltavaa kontrolloida glukoositasoja alueella 140-180 mg/dl, mikä estää mahdollisen hypoglykemian . (IIa; C-LD)

2. Potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, hypoglykemia (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)

3. Akuutin iskeemisen aivohalvauksen jälkeen on järkevää seuloa kaikki potilaat plasman paastoglukoosin, glykoituneen hemoglobiinin tai glukoosin sietokyvyn testaamiseksi. Seulontamenetelmien valinta ja testien ajoitus perustuvat kliiniseen harkintaan, jossa huomioidaan, että akuutti tila itsessään voi aiheuttaa muutoksia verensokeritasoissa. Suhteellisen tarkempi testi on glykoituneen hemoglobiinin tason määrittäminen. (IIa; C-EO)

Alteplaasin suonensisäinen anto

Taulukko 3. Kriteerit suonensisäisen altepaasin määräämiselle (suositusaste; todisteiden taso)

Käyttöaiheet (I)
3 tunnin sisällä	Suonensisäistä alteplaasia (0,9 mg/kg ruumiinpainoa, maksimiannos 90 mg 60 minuutin aikana, alkutilavuus 10 % kokonaisannoksesta boluksena 1 minuutin aikana) suositellaan kelvollisille potilaille 3 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. iskeeminen aivohalvaus, joko aikaisemmin tai alkutilassa. (I; A)
Ikä	18-vuotiaasta lähtien. (I; A)
Kliininen tila	Vaikean aivohalvauksen oireissa suositellaan altepaasin suonensisäistä antamista 3 tunnin kuluessa niiden kehittymisen alkamisesta. Huolimatta lisääntyneestä verenvuotomuutoksen riskistä, on näyttöä tämän lähestymistavan hyödystä vaikeiden aivohalvauksen oireiden hoidossa. (I;A)
	Työkyvyttömille potilaille, joilla on kohtalaisia ​​aivohalvauksen oireita, määrätään suonensisäinen altepaasi samalla tavalla - 3 tunnin kuluessa niiden alkamisesta. (I; B-R)
3-4,5 tunnin välillä	Laskimonsisäistä alteplaasia (0,9 mg/kg, enimmäisannos 90 mg 60 minuutin aikana, alkutilavuus 10 % kokonaisannoksesta boluksena 1 minuutin aikana) suositellaan valituille potilaille 3–4,5 tunnin kuluessa aivohalvauksen alkamisesta (jos sen alkamisaika tunnetaan hyvin) annettujen kriteerien mukaisesti. (I; B-R)
Ikä Diabetes Aivohalvauksen vakavuus Aivohalvausta edeltävä kunto Suun kautta otettava antikoagulanttihoito Visualisointi	Alteplaasin suonensisäistä antoa 3–4,5 tunnin ikkunassa suositellaan kaikille potilaille, joiden paino on ≤80 litraa, joilla ei ole diabetes mellitusta, aiempaa aivohalvausta, joiden NIHSS-pistemäärä on ≤25 pistettä, jotka eivät käytä oraalisia antikoagulantteja, jos oireita ei ole iskeeminen vaurio, joka koskee yli kolmannesta keskimmäisen aivovaltimon altaan alueesta. (I; B-R)
Kiireellisyys	Trombolyyttinen hoito tulee aloittaa määrätyn ajan kuluessa mahdollisimman varhain, koska tämä tila korreloi voimakkaasti hoidon tuloksen kanssa. (I;A)
Valtimopaine	Laskimonsisäistä alteplaasia suositellaan potilaille, joiden verenpaine voidaan laskea turvallisesti<185/110 мм рт. ст. при помощи антигипертензивных средств, для чего необходимо оценить стабильность артериального давления пациента до начала тромболитической терапии. (I; B-NR)
Verensokeri	Laskimonsisäistä alteplaasia suositellaan potilaille, jotka täyttävät muut altepaasikriteerit ja joiden lähtötason verensokeritaso on > 50 mg/dl. (I;A)
tietokonetomografia	Laskimonsisäistä alteplaasia suositellaan, kun NCCT-asteikolla havaitaan varhaisia ​​oireita lievistä tai kohtalaisista iskeemisistä muutoksista, ellei merkittäviä hypodensiasin merkkejä ole. (I; A)
	Laskimonsisäistä alteplaasia suositellaan potilaille, jotka saavat monimutkaista verihiutaleiden vastaista hoitoa ennen aivohalvausta (esim. asetyylisalisyylihappoa tai klopidogreelia), jos odotettu hyöty on suurempi kuin oireisen aivoverenvuotojen todennäköinen riski. (I;B-NR)
Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta	Alteplaasin suonensisäistä antoa suositellaan potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus ja hemodialyysi, jolla on normaali aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika. (I; C-LD) Potilailla, joilla on pitkittynyt aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika, voi kuitenkin olla suurempi riski saada verenvuotokomplikaatioita. (I; C-LD)
Vasta-aiheet (III)
Aloitusaika	Alteplaasin suonensisäistä antoa ei suositella iskeemisen aivohalvauksen hoitoon, ellei oireiden alkamisaika ole tiedossa tai ellei tiedetä, että ne ilmenivät yli 3 tai 4,5 tuntia sitten. (III: ei suositella; B-NR)
	Alteplaasin antamista ei myöskään suositella potilaille, jotka ovat heränneet unesta ja joilla on iskeeminen aivohalvaus, jonka tiedetään olleen yli 3 tai 4,5 tuntia sitten. (III: ei suositella; B-NR)
tietokonetomografia	Alteplaasia ei tule antaa potilaille, joilla on tietokonetomografiassa akuuttia kallonsisäistä verenvuotoa. (III: vaarallinen; C-EO)
	Tällä hetkellä ei ole riittävästi näyttöä hypoattenuaation (suhteellisen läpäisevyyden heikkenemisen) vakavuuden kynnysarvojen määrittämiseksi iskeemistä aivohalvausta sairastavilla potilailla päätettäessä, määrätäänkö suonensisäistä alteplaasia, mutta tätä ei pidä tehdä, jos se on suuri, hyvin -määritellyt hypoattenuaatioalueet tunnistetaan aivojen kuvantamisessa. Näillä potilailla on huono ennuste alteplaasin antamisesta huolimatta, ja vaikea hypotenuaatio, joka usein ilmenee hypodensiteettinä, osoittaa peruuttamattomia vaurioita. (III: ei suositella; A)
Iskeeminen aivohalvaus viimeisen 3 kuukauden aikana	Alteplaasin käytöllä potilailla, joilla on toistuva akuutti iskeeminen aivohalvaus viimeisen 3 kuukauden aikana, voi olla kielteisiä seurauksia. (III: vaarallinen; B-NR)
Vakava päävamma viimeisen 3 kuukauden aikana	Suonensisäinen altepaasi on vasta-aiheinen potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja jotka ovat kärsineet vakavasta päävammasta viimeisten 3 kuukauden aikana. (III: vaarallinen; S-EO)
	Vakavan päävamman vuoksi sairaalahoitoon joutuneille potilaille ei pidä määrätä suonensisäistä alteplaasia posttraumaattisen aivoinfarktin hoitoon. (III: vaarallinen; S-EO)
Intrakraniaalinen/intraspinaalinen leikkaus viimeisen 3 kuukauden aikana	Suonensisäinen altepaasi aiheuttaa mahdollisen riskin potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja intrakraniaalinen/intraspinaalinen leikkaus viimeisen 3 kuukauden aikana. (III: vaarallinen; S-EO)
Anamneesi kallonsisäinen verenvuoto	Alteplaasin suonensisäinen antaminen potilaille, joilla on aiemmin ollut kallonsisäistä verenvuotoa, voi aiheuttaa vaaran. (III: haitallinen; S-EO)
Subaraknoidaalinen verenvuoto	Laskimonsisäinen alteplaasi on vasta-aiheinen potilaille, joilla on eniten samankaltaisia ​​merkkejä subarachnoidaalisen verenvuodon kanssa. (III: vaarallinen; S-EO)
Ruoansulatuskanavan syöpä tai verenvuoto 21 päivää ennen aivohalvausta	Suonensisäinen altepaasi aiheuttaa mahdollisen riskin potilailla, joilla on maha-suolikanavan pahanlaatuinen kasvain tai verenvuoto, joka on havaittu 21 päivän aikana ennen iskeemistä aivohalvausta. (III: haitallinen; S-EO)
Koagulopatia	Alteplaasin turvallisesta ja tehokkaasta suonensisäisestä antamisesta potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja verihiutaletaso, ei ole kokemusta.<100 000/мм 3 , значении международного нормализованного индекса (INR) >1.7, osittainen tromboplastiiniaktivaatioaika (aPTT) >40 s ja protrombiiniaika >15 s, joten altepaasin käyttö on sellaisessa tilanteessa poissuljettu. (III: vaarallinen; C-EO) (Potilailla, joilla ei ole aiemmin ollut trombosytopeniaa, alteplaasin anto on mahdollista, kunnes verihiutaleiden määrä laskee<100 000/мм 3 . Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1.7 tai protrombiiniajan pidentyminen hyväksyttyjen standardien mukaisesti.)
Pienen molekyylipainon hepariini	Alteplaasia ei tule antaa potilaille, jotka ovat saaneet pienimolekyylipainoista hepariinia edellisten 24 tunnin aikana (III: vaarallinen; B-NR)
Trombiinin ja hyytymistekijä Xa:n estäjät	Suonensisäisen alteplaasin käyttöä trombiinin tai suorien Xa-tekijän estäjien käytön aikana ei ole osoitettu, mutta se voi aiheuttaa haittaa potilaille. (III: vaarallinen; C-EO) (Suonensisäistä alteplaasia ei saa antaa potilaille, jotka käyttävät trombiinin tai suoran tekijän Xa estäjiä, ennen kuin laboratoriokokeet ovat vahvistaneet normaalit arvot INR:lle, aPTT:lle, verihiutaleiden määrälle, ekariinin hyytymisajalle, trombiiniajalle ja aktiivisuus suora hyytymistekijä Xa.)
Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin estäjät	Verihiutaleiden vastaisia ​​aineita, jotka ovat glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin estäjiä, ei tule antaa samanaikaisesti alteplaasin kanssa kliinisten tutkimusten ulkopuolella. (III: vaarallinen; B-R)
Infektiivinen endokardiitti	Laskimonsisäistä alteplaasin käyttöä ei tule aloittaa akuutin iskeemisen aivohalvauksen vuoksi potilailla, joilla on tarttuva endokardiitti kallonsisäisen verenvuodon riskin vuoksi. (III: haitallinen; C-LD)
Aortan aneurysman leikkaaminen	Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa suonensisäinen alteplaasi on mahdollisesti vaarallinen potilaille, joilla on (epäillään olevan) dissekoiva aortan aneurysma. (III: vaarallinen; C-EO)
Intraaksiaalinen kallonsisäinen kasvain	Alteplaasin suonensisäinen antaminen akuuteille aivohalvauspotilaille, joilla on intraaksiaalinen intrakraniaalinen kasvain, on mahdollisesti vaarallista. (III: vaarallinen; C-EO)
Lisäsuosituksia alteplaasin käyttöön akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa (II)
Pidennetty 3-4,5 tunnin ikkuna	Yli 80-vuotiailla potilailla alteplaasin käyttö akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoitoon yhden tunnin jaksossa 3–4,5 tuntia on yhtä turvallista ja tehokasta kuin nuoremmilla potilailla. (ІІа; B-NR)
	Varfariinia saaville potilaille, joiden INR-arvo on ≤1,7 akuutin iskeemisen aivohalvauksen 3–4,5 tunnin ikkunassa, suonensisäinen altepaasi näyttää turvalliselta ja saattaa olla tehokasta. (IIb; B-NR)
	Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa 3–4,5 tunnin ikkunassa potilaille, joilla on aiemmin ollut aivohalvaus ja diabetes mellitus, suonensisäinen altepaasi voi olla yhtä tehokas kuin 0–3 tunnin ikkunassa annettu hoito, ja siksi se on sopiva. (IIb; B-NR)
Vakavuus tunnin ikkunassa 0 - 3 tuntia	Kolmen tunnin kuluessa ensimmäisten oireiden ilmaantumisesta voidaan harkita mahdollisuutta hoitaa potilaita, joilla on lieviä (ei toimintakykyä aiheuttavia) iskeemisen aivohalvauksen oireita. Tähän liittyviä riskejä on kuitenkin punnittava mahdollisiin hyötyihin nähden, joista ei tällä hetkellä ole riittävästi relevanttia tutkimusta. (IIb; C-LD)
Vakavuus tunnin ikkunassa 3-4,5 tuntia	Muille potilaille, joilla on kohtalainen iskeeminen aivohalvaus 3–4,5 tunnin tuntiikkunassa, alteplaasin suonensisäinen anto voi olla yhtä tehokasta kuin hoito 0–3 tunnin ikkunassa, joten sen käyttö on suositeltavaa. Siihen liittyviä riskejä on punnittava mahdollisia hyötyjä vastaan. (IIb; B-NR)
	Suonensisäisen alteplaasin hyöty 3–4,5 tunnin aikana erittäin vaikeiden iskeemisten aivohalvausoireiden (NIHSS >25) alkamisesta on edelleen epäselvä. (IIb; C-LD)
Aiempi vamma	Aiempi vamma ei näytä lisäävän aivoverenvuotoriskiä suonensisäisen alteplaasin jälkeen, mutta siihen voi liittyä vähemmän neurologista paranemista ja korkeampaa kuolleisuutta. Trombolyyttinen alteplaasihoito potilaille, joilla on akuutti aivohalvaus ja vamma (modifioitu Rankin-asteikon pistemäärä ≥2), voi olla tarkoituksenmukaista, mutta sen antamista koskeva päätös edellyttää siihen liittyvien tekijöiden huomioon ottamista, mukaan lukien elämänlaatu, sosiaalinen tuki, asuinpaikka, hoidon tarve, perheen toiveet ja hoitotavoitteet. (IIb; B-NR)
	Potilaille, joilla on iskeemisen aivohalvauksen aiheuttama dementia, alteplaasin antaminen voi olla tarkoituksenmukaista. Yksilölliset olosuhteet, kuten elinajanodote ja sairauden edeltävä toimintakyky, auttavat arvioimaan trombolyyttisen hoidon kliinistä hyötyä tällaisissa tapauksissa. (IIb; B-NR)
Varhaiset parannukset	Laskimonsisäinen altepaasi soveltuu parhaiten potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea iskeeminen aivohalvaus, jonka oireet paranevat varhaisessa vaiheessa, mutta jotka ovat edelleen heikkoja ja testauskyvyttömiä. (IIa;A)
Hyökkäys aivohalvauksen alkaessa	Laskimonsisäinen altepaasi on sopiva potilaille, joilla on kohtaus akuutin iskeemisen aivohalvauksen alkaessa, jos todisteet viittaavat siihen, että jäännöshäiriö on toissijainen aivohalvaukseen nähden eikä se ole postiktaalinen häiriö. (IIa; C-LD)
Verensokeri	Hoito suonensisäisellä alteplaasilla potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus lähtötason glukoositasoilla<50 или >400 mg/dl, joka myöhemmin normalisoidaan ja jos lääkemääräyksen kriteerit täyttyvät, voi olla sopiva. (IIb; C-LD)
Koagulopatia	Suonensisäisen alteplaasin turvallisuutta ja tehokkuutta ei ole määritetty potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja joilla on ollut verenvuotodiateesi tai koagulopatia. Siksi altepaasin käyttömahdollisuutta on harkittava erikseen kussakin erityistapauksessa. (IIb; C-EO)
	Laskimonsisäinen altepaasi saattaa olla sopiva varfariinipotilaille, jos heidän INR-arvonsa on ≤1,7 ja/tai trombiiniaika<15 с. (IIb; B-NR)
Selkäranka	Laskimonsisäistä alteplaasia harkitaan akuutin iskeemisen aivohalvauksen yhteydessä jopa potilailla, joille on tehty lannerangan punktio viimeisen 7 päivän aikana. (IIb; C-EO)
Valtimopunktio	Laskimonsisäisen alteplaasin turvallisuus ja tehokkuus akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoidossa potilailla, joille on tehty valtimopunktio alueella, johon ei ole mahdollista saada paikallista puristusta edellisten 7 päivän aikana, on edelleen epävarma. (IIb; C-LD)
Äskettäin suuri trauma	Harkittaessa alteplaasin käyttöä potilailla, jotka ovat äskettäin (viimeisten 14 päivän aikana) kokeneet vakavan trauman (muu kuin pään), vammaan liittyvään mahdolliseen verenvuotoon ja iskeemisen aivohalvauksen aiheuttamaan mahdolliseen vammaisuuteen liittyvät riskit on punnittava. (IIb; C-LD)
Äskettäin suuri leikkaus	Alteplaasin käyttö huolella valituilla iskeemisestä aivohalvauksesta kärsivillä potilailla, joille on tehty suuri leikkaus edellisten 14 päivän aikana, voi olla tarkoituksenmukaista, mutta leikkauskohdan verenvuotomahdollisuutta on punnittava trombolyyttisen hoidon neurologisten vajavuuksien vähenemisen odotettuihin hyötyihin nähden. (IIb; C-LD)
Ruoansulatuskanavan ja urogenitaalisen verenvuoto	Tutkimustiedot viittaavat siihen, että laskimonsisäisen alteplaasin aiheuttama verenvuotoriski on alhainen potilailla, joilla on ollut maha-suolikanavan tai urogenitaalisen verenvuotoa. Alteplase saattaa olla sopiva näille potilaille. (IIb; C-LD)
Kuukautiset	Alteplaasin suonensisäinen käyttö kuukautisten aikana akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa on hyväksyttävää, jos menorragiaa ei ole esiintynyt. Potilaita tulee varoittaa, että alteplaasin käyttö voi pidentää kuukautiskiertoa. (IIa; C-EO)
	Laskimonsisäistä alteplaasin käyttöä tulee harkita potilailla, joilla on äskettäin menorragia ilman kliinisesti merkittävää anemiaa tai hypotensiota, koska tämän hoidon mahdolliset hyödyt akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa ovat suuremmat kuin vakavan verenvuodon riski. (IIb; C-LD)
	Jos äskettäin on esiintynyt tai aktiivinen verenvuoto emättimestä, joka johtaa kliinisesti merkittävään anemiaan, on kiireellinen gynekologin konsultaatio välttämätön ennen alteplaasin käytöstä päättämistä. (IIa; C-EO)
Ekstrakraniaalisten kohdunkaulan valtimoiden leikkaus	Alteplaasin suonensisäinen anto akuuttiin iskeemiseen aivohalvaukseen, joka liittyy kallon ulkopuolisten kohdunkaulan valtimoiden dissektioon 4,5 tunnin sisällä aivohalvauksen alkamisesta, on perusteltua. (IIa; C-LD)
Kallonsisäisten valtimoiden leikkaus	Laskimonsisäisen alteplaasin suositeltavuus akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa, joka liittyy kallonsisäisen valtimon dissektioon, sekä verenvuodon riski tässä tilassa on edelleen epäselvä, epävarma ja riittämättömästi perusteltu. (IIb; C-LD)
Repeämätön kallonsisäinen aneurysma	Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa potilaat, joilla on todettu pieni tai pieni (<10 мм) неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами целесообразно и, вероятнее всего, рекомендуется назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
	Suonensisäisen alteplaasin suositeltavuutta ja mahdollisia riskejä akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoidossa potilailla, joilla on jättimäinen, repeämätön, suojaamaton kallonsisäinen aneurysma, ei ole osoitettu. (IIb; C-LD)
Intrakraniaaliset verisuonten epämuodostumat	Suonensisäisen alteplaasin suositeltavuutta ja mahdollisia riskejä akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoidossa potilailla, joilla on hoitamattomia ja repeytymättömiä kallonsisäisiä verisuonten epämuodostumia, ei ole osoitettu. (IIb; C-LD)
	Koska tässä potilasryhmässä on lisääntynyt kallonsisäisen verenvuodon riski, alteplaasin suonensisäistä käyttöä voidaan harkita, jos vakavat neurologiset vajeet, korkea sairastuvuus ja kuolleisuus ylittävät trombolyyttisen hoidon odotetun riskin. (IIb; C-LD)
Aivojen mikroverenvuodot	Potilaille, jotka täyttävät muut alteplaasin määräämiskriteerit ja joilla on pieni määrä mikroverenvuotoja, jotka on aiemmin tunnistettu magneettikuvauksella, alteplaasin anto suonensisäisesti on suositeltavaa. (IIa; B-NR)
	Potilailla, jotka täyttävät muut altepaasikriteerit ja joilla on aiemmin magneettikuvauksella havaittu merkittävä määrä (> 10) mikroverenvuotoa, suonensisäinen altepaasi saattaa liittyä kallonsisäisen verenvuodon riskiin, ja hoidon hyöty voi olla epävarma. Trombolyyttinen hoito saattaa olla tarkoituksenmukaista näille potilaille, ja siitä voi olla merkittävää terapeuttista hyötyä. (IIb; B-NR)
Ekstraaksiaalinen kallonsisäinen pahanlaatuisuus	Useimmissa tapauksissa suositellaan altepaasihoitoa akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoitoon potilaille, joilla on ekstra-aksiaalinen kallonsisäinen pahanlaatuisuus. (IIa; C-EO)
Akuutti sydäninfarkti	Potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus yhdistettynä sydäninfarktiin, on suositeltavaa määrätä suonensisäinen altepaasi, jota seuraa sepelvaltimon angioplastia ja stentointi (tarkoituksen mukaan). (IIa; C-EO)
Äskettäinen sydäninfarkti	Akuutin iskeemisen aivohalvauksen yhteydessä potilaille, joilla on äskettäin (viimeisten 3 kuukauden aikana) sydäninfarkti, on suositeltavaa määrätä suonensisäistä alteplaasia, paitsi jos kyseessä on elevaatiosydäninfarkti ST. (IIa; C-LD)
	Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa potilailla, joilla on äskettäin (edellisten 3 kuukauden aikana) segmenttikorkeus sydäninfarkti ST määritetään oikean tai laskevan sepelvaltimon alueella, on suositeltavaa määrätä suonensisäistä alteplaasia. (IIa; C-LD)
	Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa potilailla, joilla on äskettäin (edellisten 3 kuukauden aikana) sydäninfarkti, johon liittyy segmentin nousu ST On suositeltavaa määrätä alteplaasia laskimoon. (IIa; C-LD)
Muut sydänsairaudet	Laajan akuutin iskeemisen aivohalvauksen tapauksissa, jotka voivat johtaa vakavaan vammaan yhdessä akuutin perikardiitin kanssa, on suositeltavaa määrätä suonensisäistä alteplaasia. (IIb; C-EO) Tässä tilanteessa suositellaan ensiapukonsultaatiota kardiologin kanssa. (IIb; C-EO)
	Potilaille, joilla on akuutti perikardiitti ja kohtalainen iskeeminen aivohalvaus, joka voi johtaa kohtalaiseen kapasiteetin menettämiseen, alteplaasin käytön suositeltavuutta ei ole määritetty. (IIb; C-EO)
	Alteplaasin käyttö on suositeltavaa, jos kyseessä on laaja akuutti iskeeminen aivohalvaus, joka voi johtaa vakavaan vammaisuuteen, yhdessä todetun sydämen vasemman eteisen tai vasemman kammion tromboosin kanssa. (IIb; C-LD)
	Alteplaasin käyttökelpoisuutta ei ole määritetty potilaille, joilla on kohtalainen akuutti iskeeminen aivohalvaus, joka voi johtaa kohtalaiseen kapasiteetin menetykseen, ja todettu sydämen vasemman eteisen tai vasemman kammion tromboosi. (IIb; C-LD)
	On suositeltavaa määrätä altepaasihoito potilaille, joilla on sydänmyksooma ja vakava akuutti iskeeminen aivohalvaus, joka voi johtaa vakavaan vammaisuuteen. (IIb; C-LD
	On suositeltavaa määrätä altepaasihoito potilaille, joilla on papillaarinen fibroelastoma ja vakava akuutti iskeeminen aivohalvaus, joka voi johtaa vakavaan vammaisuuteen. (IIb; C-LD)
	Alteplaasin antaminen akuutin iskeemisen aivohalvauksen komplikaatioihin aivo- tai sydämen angiografiatoimenpiteiden jälkeen noudattaa tavanomaisia ​​kriteerejä. (IIa;A)
Systeemiset pahanlaatuiset sairaudet	Alteplaasin turvallisuutta ja tehoa potilailla, joilla on aktiivinen syöpä, ei ole määritetty. (IIb; C-LD) Trombolyyttihoidon hyöty systeemisen pahanlaatuisen kasvaimen yhteydessä otetaan huomioon, kun elinajanodote on >6 kuukautta eikä muita vasta-aiheita ole, kuten koagulopatiat, äskettäin tehty leikkaus tai systeeminen verenvuoto.
Raskaus	Alteplaasin käyttöä raskauden aikana voidaan harkita edellyttäen, että kohtalaisen tai keskivaikean iskeemisen aivohalvauksen hoidosta odotettavissa oleva hyöty on suurempi kuin kohtuverenvuotoriskin odotettu lisääntyminen. (IIb; C-LD)
	Suonensisäisen alteplaasin turvallisuus ja tehokkuus varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana (<14 дней после родов) достоверно не определены. (IIb; C-LD)
Näköelin	Alteplaasin käyttö akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoitoon potilailla, joilla on diabeettinen hemorraginen retinopatia tai muu hemorraginen silmäsairaus, on järkevää, mutta mahdollinen lisääntynyt näönmenetyksen riski on punnittava suhteessa neurologisten vajaatoiminnan vähentämisen odotettuihin hyötyihin. (IIa; B-NR)
Sirppisoluanemia	Suonensisäisellä alteplaasilla on kliinistä hyötyä sirppisolusairauden hoidossa potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus. (IIa; B-NR)
Erilaisten keinojen hallitsematon käyttö	Lääkäreiden tulee olla tietoisia siitä, että erilaisten farmakologisten aineiden (mukaan lukien kiellettyjen aineiden) hallitsematon käyttö voi olla aivohalvauksen kehittymistä edistävä tekijä. Tällaisissa tapauksissa alteplaasin suonensisäistä antoa suositellaan, koska muita vasta-aiheita ei ole. (IIa; C-LD)
Simuloitu aivohalvaus	Populaatiotasolla riski saada oireinen kallonsisäinen verenvuoto, joka jäljittelee iskeemistä aivohalvausta, on melko pieni. Siksi alteplaasin määrääminen ennen lisädiagnostiikan suorittamista on edelleen ensisijaisen tärkeää. (IIa; B-NR)

2. Absiksimabia ei tule antaa samanaikaisesti suonensisäisen alteplaasin kanssa. (ІІа; B-NR)

3. Ottaen huomioon odottamattomien epänormaalien verihiutaleiden määrän tai hyytymistoiminnan äärimmäisen vähäisen ilmaantuvuuden väestössä, suonensisäistä alteplaasin antamista ei ole järkevää keskeyttää ennen kuin asianmukaisten tutkimusten tulokset ovat saatavilla. (ІІа; B-NR)

4. Lääkäreiden tulee olla tietoisia siitä, että hypo- ja hyperglykemia voivat jäljitellä akuutin aivohalvauksen oireita, joten verensokeritasot on määritettävä ennen suonensisäisen altepaasihoidon aloittamista, mikä ei sovellu ekstravaskulaarista alkuperää oleviin kliinisiin tiloihin. (III: ei suositella; B-NR)

5. Lääkäreiden tulee olla varuillaan fibrinolyyttisen hoidon sivuvaikutuksista, mukaan lukien verenvuoto ja angioödeema, jotka voivat aiheuttaa osittaisen hengitysteiden tukkeutumisen. (I; B-NR) (Jos ilmenee vaikeaa päänsärkyä, akuuttia verenpainetautia, pahoinvointia, oksentelua tai pahenevia neurologisia oireita, on suositeltavaa keskeyttää altepaasi ja tehdä pään hätä CT-kuvaus).

Oireinen kallonsisäinen verenvuoto 24 tunnin sisällä suonensisäisestä alteplaasista akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa (IIb, C-EO)

1. Lopeta alteplaasin anto.

2. Suorita täydellinen verikoe, määritä INR, aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika, fibrinogeenitaso, veriryhmä ja yhteensopivuus.

3. Suorita välittömästi pään tietokonetomografiatutkimus ilman suonensisäistä varjoainelisäystä.

4. Määrää kryopresipitaatti-infuusio (mukaan lukien veren hyytymistekijä VIII): 10 yksikköä. 10-30 minuuttia; määrätty fibrinogeenitasoille<200 мг/дл.

5. Määrää suonensisäinen infuusio traneksaamihappoa 1000 mg 10 minuutin aikana tai ε-aminokapronihappoa 4–5 g 1 tunnin aikana ja sen jälkeen 1 g, kunnes verenvuoto lakkaa.

6. Käänny hematologin ja neurokirurgin puoleen.

7. Ylläpitohoidolla tulee varmistaa valtimoiden, kallonsisäisten, aivojen perfuusiopaineen, keskimääräisen valtimopaineen, kehon lämpötilan ja veren glukoositason hallinta.

Orolingvaalinen angioödeema (IIb; C-EO)

1. On välttämätöntä ylläpitää hengitysteiden toimivuutta:

1) Jos turvotus rajoittuu kielen ja huulten etuosaan, endotrakeaalista intubaatiota ei tarvita.

2) Suuresta intuboinnin tarpeesta kertoo nopeasti (30 minuutin sisällä) etenevä kurkunpään, kitalaen, suuontelon tai suunielun turvotus.

3) tajuissaan oleville potilaille kuituoptinen intubaatio on paras vaihtoehto. Nasotrakeaalinen intubaatio saattaa olla tarpeen, mutta se lisää nenäverenvuotoriskiä suonensisäisen alteplaasin antamisen jälkeen.

2. Lopeta suonensisäinen altepaasi ja lopeta angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjien käyttö.

3. Määrää metyyliprednisilonia (125 mg).

4. Määrää difenhydramiinia (50 mg).

5. Määrää ranitidiinia (50 mg) tai famotidiinia (20 mg) suonensisäisesti.

6. Angioedeeman lisääntyessä entisestään määrätään adrenaliinia (0,1 %) 0,3 ml ihonalaisesti tai 0,5 ml hengitettynä.

7. Määrää ikatibanttia, B2-bradykiniinireseptorien selektiivistä antagonistia, 3 ml (30 mg) ihonalaisesti vatsan alueelle; lisäinjektio (30 mg) voidaan antaa 6 tunnin välein, mutta enintään 3 injektiota 24 tunnin sisällä; plasman C1-esteraasi-inhibiittoria (20 IU/kg) on ​​käytetty menestyksekkäästi perinnölliseen ja angiotensiinia konvertoivasta entsyymistä riippuvaiseen angioedeemaan.

8. Suorita ylläpitohoitoa.

Muut trombolyytit ja sonotrombolyysi

1. Muiden defibrogeenisten ja fibrinolyyttisten aineiden kuin alteplaasin ja tenekteplaasin suonensisäisen annon etuja ei ole osoitettu, joten niiden käyttöä kliinisten tutkimusten ulkopuolella ei suositella. (III: ei suositella; B-R)

2. Koska ei ole näyttöä 0,4 mg/kg tenekteplaasin suonensisäisen bolusannoksen paremmuudesta tai vastaavuudesta alteplaasiin verrattuna, tätä vaihtoehtoa voidaan harkita vaihtoehtona potilaille, joilla on lievä neurologinen vajaatoiminta ilman merkittävää kallonsisäistä tukosta. (IIb; B-R)

3. Sonotrombolyysin käyttöä suonensisäisen trombolyysin adjuvanttihoitona ei suositella. (III: ei suositella; B-R)

Mekaaninen trombektomia

1. Potilaille, jotka täyttävät altepaasikriteerit, suositellaan altepaasihoitoa, vaikka mekaanista trombektomiaa harkitaankin. (I;A)

2. Kun harkitaan mekaanista trombektomiaa, alteplaasilla hoidettujen potilaiden kliinistä vastetta alteplaasille ei tarvitse arvioida. (III: haitta; B-R)

3. Mekaaninen trombektomia käyttäen stentinnoutajaa on tarkoitettu potilaille, jotka täyttävät kaikki seuraavat kriteerit: 1) ennen aivohalvausta modifioitu Rankin-asteikon pistemäärä 0-1; 2) sisäisen kaulavaltimon tai keskimmäisen aivovaltimon M1-segmentin patologinen tukos; 3) ikä ≥18 vuotta; 4) NIHSS-pistemäärä ≥6; 5) tietokonetomografian arvioinnin tulos NÄKÖKOHDAT ≥6; 6) hoito voidaan aloittaa (reisivaltimon punktio) 6 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. (I;A)

4. Mekaanista trombektomiaa stentinnoutajalla voidaan käyttää myös potilaille, joilla on patologinen keskimmäisen aivovaltimon M2- tai M3-segmentin tukos, jos he täyttävät muut kriteerit, mutta tämän lähestymistavan etuja ei ole määritetty. (IIb; B-R)

5. Mekaanista trombektomiaa stentinnoutajalla voidaan käyttää myös potilaille, joilla on patologinen aivo-, nikama-, tyvi- tai taka-aivovaltimoiden tukoksia, jos ne täyttävät muut kriteerit, mutta tämän lähestymistavan etuja ei ole määritetty. (IIb; C-EO)

6. Mekaaninen trombektomia käyttämällä stentinnoutajaa voi olla sopiva myös potilaille, joiden aivohalvausta edeltävä Modified Rankin Scale -pistemäärä >1, tietokonetomografia ASPECTS-pistemäärä.<6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

7. Mekaanista trombektomiaa suositellaan valituille potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus 6–16 tunnin sisällä viimeisestä tunnetusta ajasta ennen kaulavaltimon suuren verisuonen tukkeuman oireiden ilmaantumista, mikäli ne täyttävät muut kriteerit (DAWN tai DEFUSE 3). (I;A)

8. Mekaanisen trombektomian tekninen tavoite modifioidun iskeemisen aivohalvauksen perfuusiopalautuspistemäärän (mTICI) mukaan on saavuttaa 2b/3 angiografinen tulos suotuisan kliinisen lopputuloksen maksimoimiseksi. (Ib; B-R)

10. Muiden laitteiden kuin stentinnoutajien käyttö on sallittua, mutta jälkimmäisen valinta on etusijalla. (IIb; B-R)

11. Proksimaalisen palloohjainkatetrin tai suuren perifeerisen pääsykatetrin käyttö yhden kohdunkaulan ohjauskatetrin sijaan yhdessä stentinnoutajien kanssa on edullista. (IIa; C-LD)

12. Adjuvanttiaineiden käyttö, mukaan lukien valtimonsisäinen trombolyysi, voi olla tarkoituksenmukaista mTICI 2b/3 -angiografisen tuloksen saavuttamiseksi. (IIb; C-LD)

13. Endovaskulaarinen hoito tandem-okkluusioon (sekä ekstrakraniaalinen että intrakraniaalinen tromboektomian aikana) on tarkoituksenmukaista. (IIb; B-R)

14. Suonensisäisen hoidon aikana anestesiamenetelmää valittaessa on suositeltavaa omaksua yksilöllisen riskiarvioinnin tulokset, toimenpiteen tekniset ja muut ominaisuudet. (IIa; B-R)

15. Mekaanisen trombektomian aikana on suositeltavaa pitää verenpaine arvossa ≤180/105 mmHg. Taide. ja pidä sitä vielä 24 tuntia (IIa; B-R)

16. Mekaanisen trombektomian aikana onnistuneen reperfuusion aikana on suositeltavaa pitää verenpaine samalla tasolla<180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)

Muuntyyppinen endovaskulaarinen hoito

1. Jos altepaasi on vasta-aiheinen, valtimonsisäistä trombolyysiä voidaan harkita huolellisesti valituilla potilailla alkaen 6 tunnin kuluessa aivohalvauksen alkamisesta, mutta seurauksia ei tunneta. (IIb; C-EO)

Trombosyyttien vastainen hoito

1. Akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa asetyylisalisyylihapon antamista suositellaan 24–48 tunnin kuluessa sen alkamisesta. Potilaille, jotka saavat suonensisäistä alteplaasia, asetyylisalisyylihapon anto viivästyy yleensä jopa 24 tuntia, mutta sen käyttöä voidaan harkita niiden taustalla olevien olosuhteiden perusteella, jotka määräävät merkittävän hyödyn. Tämä vaihtoehto on kuitenkin merkittävä riskin lähde. (I;A)

2. Ei ole suositeltavaa harkita asetyylisalisyylihapon käyttöä vaihtoehtoisena hoitona potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, jos he täyttävät suonensisäisen alteplaasin tai mekaanisen trombektomian kriteerit. (III: ei suositella; B-R)

3. Lisätutkimuksia tarvitaan tirofibaanin ja eptifibatidin tehokkuuden määrittämiseksi. (IIb; B-R)

4. Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptoriantagonistien käyttö akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa on mahdollisesti vaarallista, eikä sitä tule käyttää. (III: vaarallinen; B-R)

5. Varhaisen toissijaisen aivohalvauksen ehkäisemiseksi jopa 90 päivän ajan potilailla, joilla on lievä iskeeminen aivohalvaus, on suositeltavaa määrätä kaksoisverihiutaleiden vastainen hoito (asetyylisalisyylihappo ja klopidogreeli), joka alkaa 24 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta. (IIa; B-R)

Antikoagulantit

1. Hoidettaessa potilaita, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, ei suositella pelastavaa antikoagulaatiohoitoa varhaisen toistuvan aivohalvauksen estämiseksi, neurologisten oireiden pahenemisen pysäyttämiseksi tai tuloksen parantamiseksi hoidon jälkeen. (III: ei suositella; A)

2. Kiireellisen antikoagulaatiohoidon tarkoituksenmukaisuutta potilailla, joilla on vakava ipsilateraalinen kaulavaltimoiden ahtauma, joka johtaa iskeemiseen aivohalvaukseen, ei ole määritetty. (IIb; B-NR)

3. Lyhytaikaisen antikoagulanttihoidon turvallisuutta ja hyötyä ei-okklusiivisen ekstrakraniaalisen intraluminaalisen tromboosin hoidossa potilailla, joilla on aivohalvaus, ei ole määritetty. (IIb; C-LD)

4. Tällä hetkellä mahdollisuus käyttää argatrobaania, dabigatraania tai muita trombiinin estäjiä akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoitona vaatii lisätutkimuksia. (IIb; B-R)

5. Hyytymistekijä Xa:n estäjien turvallisuutta ja hyötyä iskeemisessä aivohalvauksessa ei ole määritetty, ja lisätutkimusta tarvitaan. (IIb; C-LD)

Hemodiluutio, vasodilataattorit ja hemodynaaminen augmentaatio

1. Verenkierron lisäämistä hemodiluution vuoksi ei suositella hoidettaessa potilaita, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus. (III: ei suositella; A)

2. Albumiinin antamista suurina annoksina ei suositella potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus. (III: ei suositella; A)

3. Vasodilaattorien, kuten pentoksifylliinin, käyttöä ei suositella potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus. (III: ei suositella; A)

4. Tällä hetkellä aivoverenkierron lisäämiseen tarkoitettuja laitteita akuutin iskeemisen aivohalvauksen potilaiden hoidossa voidaan käyttää vain kliinisten tutkimusten puitteissa. (IIb; B-R)

Neuroprotektiiviset vaikutukset

1. Nykyisten farmakologisten ja ei-farmakologisten hoitojen, joilla on oletettuja hermostoa suojaavia ominaisuuksia, ei ole osoitettu olevan tehokkaita parantamaan tuloksia iskeemisen aivohalvauksen jälkeen, eikä muita hermostoa suojaavia aineita suositella. (III: ei suositella; A)

Kiireellinen kaulavaltimon endarterektomia / kaulavaltimon angioplastia ja stentointi

1. Perusteet kiireellisen tai äkillisen kaulavaltimon endarterektomian suorittamiselle, kun kyseessä on pieni infarkti, jolla on suuri riskialue (esim. penumbran havaitseminen kuvantamistutkimuksissa ja siihen liittyvät kliiniset oireet) kriittisen kaulavaltimoiden ahtauman tai tukkeuman vuoksi, tai akuutti neurologinen vajaus kaulavaltimon endarterektomian jälkeisen tromboosin seurauksena, ei ole vahvistettu. (IIb; B-NR)

2. Potilaiden, joilla on epävakaa neurologinen tila (esimerkiksi aivohalvaus), kiireellisen tai hätätilanteen kaulavaltimon endarterektomian tehokkuutta ei ole osoitettu. (IIb; B-NR)

Muut terapiatyypit

1. Transkraniaalisen lyhytaaltoisen infrapunalaserhoidon käyttöä akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoidossa ei suositella. (III: ei suositella; B-R)

Dysfagia

1. Ennen ruokintaa on järkevää tunnistaa potilaat, joilla on lisääntynyt aspiraatioriski. (IIa; C-LD)

3. Instrumentaalista arviointia suurella aspiraation todennäköisyydellä on suositeltavaa tarkistaa sen olemassaolo tai puuttuminen ja selvittää dysfagian fysiologiset syyt hoitotapaa valittaessa. (IIa; B-NR)

4. Nielemistoiminnan instrumentaalisen arvioinnin menetelmän valinta (kuituoptinen endoskopia, videofluoroskopia jne.) riippuu vain saatavuudesta ja muista yksittäisen tilanteen tekijöistä. (IIb; C-LD)

Ravitsemus

1. Enteraalinen ravitsemus akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa tulee aloittaa 7 päivän kuluessa. (I; B-R)

2. Dysfagiaan aivohalvauksen alkuvaiheessa (ensimmäisten 7 päivän aikana) on suositeltavaa asentaa nenämahaletkuja ruokintaa varten ja potilaille, joilla on odotettavissa oleva pitkäaikainen dysfagia (> 2–3 viikkoa), perkutaaniset gastrostomialetkut. (IIa; C-EO)

3. Ravintolisien lisääminen ruokavalioon on suositeltavaa, jos aliravitsemuksen riski on suuri. (IIa; B-R)

4. Aivohalvauksen jälkeisen keuhkokuumeriskin vähentämiseksi on suositeltavaa ottaa käyttöön suuhygieniaprotokolla. (IIb; B-NR)

Syvän laskimotromboosin ehkäisy

1. Immobilisoiduilla potilailla riskin vähentämiseksi, jos vasta-aiheita ei ole, on suositeltavaa käyttää jaksoittaista pneumaattista kompressointia tavanomaisen hoidon (asetyylisalisyylihappo ja nesteytys) lisäksi. (I; B-R)

2. Profylaktisen ihonalaisen hepariinin (fraktioimaton tai pieni molekyylipaino) etuja immobilisoiduilla potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, ei ole määritetty. (IIb; A)

3. Antikoagulaation aikana fraktioimattoman tai pienen molekyylipainon hepariinin profylaktisen käytön etuja ei ole osoitettu. (IIb; B-R)

4. Joustavia kompressiosukkia ei tule käyttää iskeemisen aivohalvauksen hoitoon. (III: haitallinen; B-R)

Masennuksen seuranta

1. Yksityiskohtaista tutkimusta aivohalvauksen jälkeisen tilanteen tunnistamiseksi suositellaan, mutta optimaalista ajoitusta ei ole määritetty. (I;B-NR)

2. Jos aivohalvauksen jälkeiseen masennukseen ei ole vasta-aiheita, määrätään masennuslääkkeitä ja hoidon tehokkuutta seurataan. (I; B-R)

Muut hoidot

1. Antibioottien profylaktista käyttöä iskeemisen aivohalvauksen hoitoon ei suositella. (III: ei suositella; B-R)

2. Pysyvien virtsarakon katetrien sijoittamiseen liittyy virtsatieinfektioiden kehittymisen riski. (III: haitallinen; C-LD)

4. On suositeltavaa minimoida tai poistaa ihon kitka, vähentää sen pintaan kohdistuvaa painetta antamalla riittävästi tukea, välttää liiallista kosteutta ja kuivumista sekä ylläpitää riittävää ihon ravintotasoa. Säännöllinen siivous, korkea hygienia sekä pyörätuolien ja istuinten erityispatjat ja -tyynyt ovat myös suositeltavia, kunnes potilaat pääsevät liikkumaan. (I; C-LD)

5. Potilaiden ja heidän perheidensä on tarkoituksenmukaista hyödyntää palliatiivisen hoidon resursseja tarpeen mukaan. Omaishoitajat saattavat tarvita apua potilaskeskeisten päätösten tekemisessä pohtiessaan lääketieteellisten toimenpiteiden laajuutta tai hoidon rajoituksia sairauden ennusteen perusteella. (IIa; C-EO)

Kuntoutus

3. Potilaiden mobilisointi liian aikaisin (24 tuntia) aivohalvauksen alkamisesta voi vähentää suotuisan lopputuloksen todennäköisyyttä 3 kuukauden kuluttua. (III: haitallinen; B-R)

4. On suositeltavaa, että kaikille aivohalvauspotilaille annetaan virallinen arvio heidän päivittäisestä elämästään ja itsehoitotoiminnastaan, kommunikaatiokyvystään ja toiminnallisesta liikkuvuudestaan. Arvioinnin tulokset tulee ottaa huomioon jatkohoidon laajuutta suunniteltaessa. (I;B-NR)

6. Fluoksetiinin tai muiden selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien tehokkuutta motorisen vasteen parantamisessa ei ole luotettavasti osoitettu. (IIb; C-LD)

Vakavien komplikaatioiden hoito

Pikkuaivojen ja aivojen turvotus

1. Ventrikulostomiaa suositellaan aivoinfarktin jälkeiseen obstruktiiviseen vesipäähän. Satunnaisen tai myöhemmän dekompressiivisen kraniotomian tarve riippuu infarktin koosta, neurologisesta tilasta, aivojen puristusasteesta ja hoidon tehokkuudesta. (I; C-LD)

2. Dekompressiota suboccipitaalista kraniotomiaa ja kovakalvon avaamista suositellaan pikkuaivoinfarktiin, joka johtaa neurologisten oireiden pahenemiseen, huolimatta lääketieteellisistä toimenpiteistä. Obstruktiivisen vesipään hoito on suositeltavaa suorittaa samanaikaisesti ventrikulostoman kanssa, jos se on aiheellista ja jos lisäriskiä ei ole. (I;B-NR)

3. Pikkuaivoinfarktipotilaan perheenjäsenille suositellaan tiedottamista positiivisen lopputuloksen todennäköisyydestä suboccipitaalisen kraniotomiasta, mikä helpottaa päätöksen tekemistä sen suorittamisesta. (IIb; C-LD)

4. Potilailla, joilla on laaja supratentoriaalinen infarkti, on suuri riski saada komplikaatioita, kuten aivoturvotus ja kohonnut kallonsisäinen paine. Siksi on suositeltavaa keskustella nopeasti hoitovaihtoehdoista ja mahdollisista tuloksista potilaiden tai heidän hoitajiensa kanssa. Potilaskeskeistä lähestymistapaa suositellaan tehtäessä yksimielisiä päätöksiä sairauden ennusteesta ja interventioiden valinnan rajoituksista. (I;toimitusjohtaja)

5. Aivohalvauksen jälkeisinä alkuaikoina potilaita, joilla on suuri aivoinfarkti, tulee hoitaa turvotuksen riskin vähentämiseksi ja tarkkailla neurologisen heikkenemisen merkkejä. Jos pahanlaatuisen aivoturvotuksen riski on suuri, näiden potilaiden nopeaa siirtoa neurokirurgiselle klinikalle tulee harkita. (I; C-LD)

6. Yli 60-vuotiaille potilaille, joilla on yksipuolinen keskiaivovaltimoinfarkti, jossa neurologiset oireet pahenevat 48 tunnin sisällä, lääkehoidosta huolimatta suositellaan dekompressiokraniotomiaa ja kovakalvon avaamista, koska tämä voi vähentää kuolleisuutta lähes 50 % ja parantaa myöhemmän kuntoutuksen tuloksia. (IIa;A)

7. Dvalinnan kriteerinä on tällä hetkellä suositeltavaa ottaa huomioon aivoturvotuksen aiheuttama tajunnan alenemisen oireyhtymä. (IIa;A)

8. Osmoottista hoitoa suositellaan potilaille, joilla on infarktin jälkeinen aivoturvotus, jos kliininen kuva huononee. (IIa; C-LD)

9. Siltahoitona suositellaan lyhyttä, lievää hyperventilaatiota (tavoite pCO 2 = 30–34 mm Hg) potilaille, joilla on aivoturvotuksen aiheuttama akuutti vakava neurologinen vajaatoiminta. (IIa; C-EO)

10. Aivojen tai pikkuaivojen iskeemisen turvotuksen yhteydessä hypotermian tai barbituurihappojohdannaisten käyttöä ei suositella. (III: ei suositella; B-R)

11. Koska tehokkuudesta ei ole näyttöä ja infektiokomplikaatioiden riski on lisääntynyt, kortikosteroidien käyttöä (yleensä suurina annoksina määrätty) ei suositella hoidettaessa potilaita, joilla on aivoturvotus ja kohonnut kallonsisäinen paine iskeemisessä aivohalvauksessa. (III: haitta; A)

Kouristusoireyhtymä

1. Aivohalvauksen jälkeisiin toistuviin kohtauksiin suositeltu hoito on sama kuin muista neurologisista syistä johtuville kohtauksille, ja kouristuslääkkeitä suositellaan valittavaksi yksilöllisesti. (I; C-LD)

2. Antikonvulsanttien käyttöä ei suositella. (III: ei suositella; BR)

Aivohalvauksen toissijaisten seurausten ehkäisy

Aivojen kuvantaminen

1. Magneettikuvauksen rutiinikäyttö kaikilla potilailla, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, ei ole kustannustehokasta eikä sitä suositella alustavaan diagnoosiin tai hoidon suunnitteluun. (III: ei suositella; B-NR)

2. Magneettiresonanssikuvaus voi olla hyödyllistä tietyissä tapauksissa lisätietojen saamiseksi, mutta sen vaikutus tuloksiin on epävarma. (IIb; C-EO)

Verisuonten kuvantaminen

1. Ei-vammaisille potilaille (Muutettu Rankin-asteikko 0–2), joilla on akuutti kaulavaltimon iskeeminen aivohalvaus ja joille kaulavaltimon endarterektomia tai stentointi on aiheellista, kohdunkaulan verisuonten noninvasiivinen kuvantaminen on tehtävä 24 tunnin kuluessa vastaanotosta. (I;B-NR)

2. Potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, ei ole suositeltavaa suunnitella ennaltaehkäisevää hoitoa kallonsisäisten valtimoiden ahtauman tai tukkeuman havaitsemiseksi suoritetun tavanomaisen tietokonetomografisen angiografian ja magneettiresonanssiangiografian tulosten perusteella. (III: ei suositella; A)

3. Valituille potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, voi olla hyödyllistä ennaltaehkäisevää hoidon suunnittelua, joka perustuu standarditietokonetomografian ja magneettiresonanssiangiografian tuloksiin, mutta sen tehokkuus on epävarma. (IIb; C-EO)

Sydämen toimintatesti

1. Sydämen toiminnan seuranta voi havaita värinää ja muita vakavia rytmihäiriöitä, jotka vaativat hätätoimenpiteitä. On suositeltavaa seurata sydämen toimintaa vähintään ensimmäisten 24 tunnin ajan siitä hetkestä, kun potilas saapuu klinikalle. (I;B-NR)

2. Pitkäaikaisen sydämen toiminnan seurannan kliininen hyöty akuutin iskeemisen aivohalvauksen jälkeen on epävarma. (IIb; B-R)

3. Valituille potilaille sydämen toiminnan pitkäaikainen seuranta akuutin iskeemisen aivohalvauksen jälkeen voi olla hyödyllistä lisätietojen saamiseksi myöhempää ehkäisevää hoitoa suunniteltaessa, mutta sen vaikutus lopputulokseen on epävarma. (IIb; C-EO)

4. Kaikille akuutista iskeemisestä aivohalvauksesta kärsivien potilaiden rutiininomainen kaikukuvaus myöhemmän ennaltaehkäisevän hoidon suunnittelun aikana ei ole käytännöllistä eikä sitä suositella. (III: ei suositella; B-NR)

5. Normaali kaikututkimus voi olla sopiva valituille potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus myöhemmän ennaltaehkäisevän hoidon suunnittelun aikana. (IIb; B-R)

1. Potilaille, jotka eivät saa intensiivistä statiinihoitoa ja joilla on iskeeminen aivohalvaus, oletettavasti ateroskleroottinen, kolesterolitason säännöllistä määritystä ei suositella. (III: ei suositella; B-R)

2. Veren kolesterolitason mittaaminen potilailta, joilla on iskeeminen aivohalvaus, jonka oletetaan olevan ateroskleroottista alkuperää, edellyttäen, että he noudattavat optimaalista statiinihoitoa, voi olla hyödyllistä määrättäessä proproteiinikonvertaasin subtilisiini-keksiinin tyypin 9 estäjiä sydäninfarktin, aivohalvauksen ja sydän- ja verisuonisairauksien kuolleisuuden vähentämiseksi. sairaudet. (IIb; B-R)

Muut arviointimenetelmät aivohalvauksen toissijaisten seurausten ehkäisemiseksi

1. Hyperhomokysteinemian standardiseulonta äskettäisen iskeemisen aivohalvauksen yhteydessä ei ole sovellettavissa. (III: ei suositella; C-EO)

2. Rutiininomaista antifosfolipidivasta-aineiden seulontaa ei suositella potilaille, joilla on iskeeminen aivohalvaus, ellei muita antifosfolipidioireyhtymän ilmenemismuotoja ole ja iskeemiselle tapahtumalle on vaihtoehtoinen selitys, kuten ateroskleroosi, kaulavaltimon ahtauma tai eteisvärinä. (III: ei suositella; C-LD)

Antitrombolyyttinen hoito

1. Potilaille, joilla on ei-kardioembolinen akuutti iskeeminen aivohalvaus, suositellaan käytettäväksi verihiutaleiden vastaisia ​​aineita oraalisen antikoagulanttihoidon sijasta toistuvien aivohalvausten ja muiden kardiovaskulaaristen tapahtumien riskin vähentämiseksi. (I; A)

2. Potilaille, joilla on ei-kardioembolinen akuutti iskeeminen aivohalvaus, lisäetuja asetyylisalisyylihapon määrän lisäämisestä tai toisen verihiutaleiden torjunta-aineen valinnasta ei ole osoitettu. (IIb; B-R)

3. Potilaille, joilla on ei-kardioembolinen akuutti iskeeminen aivohalvaus, vaihtaminen verihiutaleiden vastaisesta hoidosta varfariiniin sekundaarisen aivohalvauksen ehkäisyssä ei ole kliinisesti hyödyllistä. (III: ei suositella; B-R)

4. Trombosyyttia estävän aineen valinta sekundaaristen seurausten varhaiseen ehkäisyyn potilailla, joilla on ei-kardioembolinen akuutti iskeeminen aivohalvaus, tulee optimoida yksilöllisen riskin, kustannusten, siedettävyyden, suhteellisen tehokkuuden ja muiden kliinisten ominaisuuksien perusteella. (I; toimitusjohtaja)

5. Potilaille, joilla on iskeeminen aivohalvaus, eteisvärinä ja sepelvaltimotauti, muiden verihiutaleiden käytöllä oraalisten antikoagulanttien kanssa ei ole selvää kliinistä hyötyä. Epästabiili angina pectoris ja sepelvaltimon stentointi ovat erityisiä olosuhteita, joissa kaksoisverihiutale-/oraalinen antikoagulanttihoito voi olla aiheellista. (IIb; C-LD)

6. Useimmille potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, on suositeltavaa antaa oraalista antikoagulanttihoitoa sen jälkeen, kun eteisvärinä on parantunut 4–14 päivän ajan neurologisten oireiden ilmaantumisen jälkeen. (IIa; B-NR)

7. Potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja hemorraginen transformaatio, verihiutaleiden torjunta- tai antikoagulanttihoidon aloittamista tai jatkamista harkitaan riippuen kliinisestä kulmasta ja johtavista oireista. (IIb; B-NR)

8. Potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja kaula- tai nikamavaltimoiden dissektio todettujen toistuvien aivoiskeemisten tapahtumien vuoksi, jotka eivät ole hoitoa vasten, stentoinnin arvo on epävarma. (IIb; C-LD)

Statiinihoito

1. On asianmukaista määrätä statiineja potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus ja jotka ovat aiemmin saaneet statiineja. (IIa; B-R)

3. Jos korkean intensiteetin statiinihoidon käytölle on vasta-aiheita, potilaille, joilla on ateroskleroottinen kardiovaskulaarinen patologia, määrätään keskivaikeaa statiinihoitoa, jos se on sallittua. (I; A)

4. Yli 75-vuotiaille potilaille, joilla on ateroskleroottinen kardiovaskulaarinen patologia, on suositeltavaa arvioida haittavaikutusten hyödyt ja mahdolliset riskit, yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa sekä potilaiden toiveet ennen statiinihoidon määräämistä. On suositeltavaa jatkaa statiinihoitoa potilailla, joiden sietokyky tiedetään. (IIb; C-EO)

Kaulavaltimon revaskularisaatio

1. Tapauksissa, joissa revaskularisaatio on indikoitu sekundaaristen tapahtumien ehkäisyyn potilailla, joilla on lievä aivohalvaus ilman toimintakyvyn heikkenemistä (muokattu Rankin-asteikon pistemäärä 0–2), optimaalinen aika sen toteuttamiselle on 48 tuntia–7 päivää aivohalvauksen alkamisesta. tapahtuma. (IIa; B-NR)

Lopeta tupakointi

1. Kaikkia tupakoivia potilaita, jotka ovat kärsineet akuutista iskeemisestä aivohalvauksesta, suositellaan tupakoinnin lopettamista. (I;toimitusjohtaja)

2. tukea neuvontaa, nikotiinikorvaustuotteita ja lääkkeitä. (I; A)

3. Akuuttia iskeemistä aivohalvausta sairastaville potilaille, jotka tupakoivat, on suositeltavaa aloittaa intensiivinen käyttäytymisterapia klinikalla. (IIa; B-R)

4. Varenikliinia voidaan määrätä tupakoiville potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus. (IIb; B-R)

5. Tupakointipotilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus, toimenpiteisiin voi sisältyä tupakoinnin lopettamiseen tähtääviä farmakologisia ja käyttäytymismenetelmiä. (IIb; B-R)

6. Potilaita, jotka ovat kärsineet akuutista iskeemisestä aivohalvauksesta, suositellaan välttämään rinnakkaista (passiivista) tupakointia. (Ila; B-R).

Tilaa meidän

American Heart Association ja American Stroke Association (AHA/ASA) ovat päivittäneet suosituksensa akuutin iskeemisen aivohalvauksen endovaskulaarisesta hoidosta ja suosittelevat sitä nyt voimakkaasti tietyille potilaille. Tämä päätös johtui uusista tiedoista viidestä viime kuukausina julkaistusta tutkimuksesta: MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME ja REVASCAT. "Erityinen päivitys vuoden 2015 AHA/ASA-ohjeisiin varhaisen akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoitoon endovaskulaarisessa terapiassa" julkaistiin verkossa 29. kesäkuuta 2015. Stroke-lehdessä.

Eräiden aivohalvauspotilaiden endovaskulaarinen hoito on saanut korkeimman mahdollisen suosituksen - luokka I, todistetaso A - ja tämä on ensimmäinen kerta, kun tällaista hoitoa suositellaan voimakkaasti aivohalvauksen hoitoon. Asiakirjassa suositellaan myös, että stentinnoutajaa käytetään endovaskulaarisissa interventioissa aina kun mahdollista, koska niitä on käytetty uusissa tutkimuksissa positiivisin tuloksin ja koska ne näyttävät tuottavan hyvän reperfuusion nopeammin. Asiakirjassa suositellaan kuvantamista varten yksinkertaista strategiaa, joka yksinkertaisesti vahvistaa veritulpan olemassaolon suuressa valtimossa ja arvioi, onko siellä mahdollisesti elinkelpoista aivokudosta käyttämällä ei-invasiivista tietokonetomografiaa (pisteet > 6 Alberta Stroke -ohjelmassa). [ASPECT-asteikko]). Potilasvalinta tälle indikaattorille perustui siihen, että useimmissa positiivisissa tutkimuksissa mukaanottokriteeri oli >6 pisteen ASPECT-pistemäärä. Potilaat, joilla oli pienempi pistemäärä, otettiin mukaan vain yhteen tutkimukseen (MR CLEAN), eikä interventio ollut erityisen tehokas tässä alaryhmässä. Ohjeen kirjoittajat kommentoivat, että eri tutkimuksissa on käytetty erilaisia ​​melko monimutkaisia ​​kuvantamisalgoritmeja, joiden tarkoituksena on tunnistaa ne potilaat, jotka todennäköisimmin hyötyvät eniten. Koska lähestymistavat tähän olivat kuitenkin kaikissa tutkimuksissa erilaisia, asiantuntijat eivät tällä hetkellä ole varmoja siitä, onko monimutkaisemmilla algoritmeilla mitään etua yksinkertaisimpaan tutkimukseen sisältyvään strategiaan verrattuna.

Yleisesti ottaen uuden asiakirjan tärkeimmät säännökset voidaan tiivistää seuraavasti:

1. Mikään näistä uusista löydöistä ei muuta sitä tosiasiaa, että potilaat, joilla epäillään aivohalvausta, on kuljetettava nopeasti erikoistuneisiin keskuksiin, joissa he voivat saada kudo(tPA). Se on edelleen akuutin iskeemisen aivohalvauksen ensimmäinen hoitolinja.
2. Kaikilla potilailla, jotka täyttävät endovaskulaarisen hoidon kelpoisuuskriteerit, tämäntyyppistä hoitoa tulee harkita tPA:n lisänä. Jos potilaalla on aihetta endovaskulaariseen hoitoon, hänet tulee viedä erikoistuneeseen aivohalvauskeskukseen, jossa tämä toimenpide voidaan suorittaa.
3. Suonensisäistä hoitoa tarvitsevien potilaiden nopean kuljetuksen varmistamiseksi erikoiskeskuksiin on tarpeen toteuttaa tiettyjä logistiikkajärjestelmiä (esimerkiksi tuuletinrakenne).

Potilaan kelpoisuuskriteerit endovaskulaariseen hoitoon stentinnoutajalla (luokka I, todisteiden taso A) on muotoiltu asiakirjassa seuraavasti:

• Modified Rankin Scale (MRS) -pistemäärä ennen lyöntiä 0-1 piste;
• Akuutti iskeeminen aivohalvaus yhdistelmä-tPA:n jälkeen annettiin suonensisäisesti 4,5 tunnin sisällä ensimmäisestä oireiden alkamisesta;
• Aivohalvauksen syy on keskimmäisen aivovaltimon (MCA) sisäisen kaulavaltimon tai proksimaalisen osan (M1) tukos;
• Ikä 18 vuotta tai vanhempi;
• National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) -pistemäärä 6 tai korkeampi;
• ASPECT-pistemäärä 6 pistettä tai enemmän
• Mahdollisuus aloittaa hoito (verisuonipunktio) 6 tunnin sisällä oireiden alkamisesta.

• Reperfuusio tulee saada aikaan mahdollisimman aikaisin, ja jos hoito aloitetaan myöhemmin kuin 6 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta, endovaskulaarisen hoidon tehokkuus on kyseenalainen.
• Suonensisäinen hoito on järkevä vaihtoehto, kun tPA on vasta-aiheinen huolellisesti valituilla potilailla, joilla on verenkierron etutukos. Valtimonsisäistä trombolyysiä voidaan harkita myös huolellisesti valituilla potilailla, joilla on vasta-aiheinen suonensisäinen tPA alle 6 tunnin kuluttua aivohalvauksen alkamisesta, mutta tämän seurauksia ei tunneta.
• Suonensisäinen hoito "voi olla järkevää (vaikka hyöty jää epäselväksi") huolellisesti valituilla potilailla, joilla on M2- tai M3-MCA-tukos, etuaivovaltimot, nikamavaltimot, tyvivaltimot tai taka-aivovaltimot; jotkut alle 12-vuotiaat potilaat; joiden aivohalvausta edeltävä mRS-pistemäärä on yli 1 piste sekä henkilöillä, joiden pistemäärä on alle 6 pistettä ASPECT-asteikolla tai alle 6 pistettä NIHSS-asteikolla.
• tPA:n antamisen jälkeen potilaiden seurantaa kliinisen vasteen arvioimiseksi ei tarvita, eikä sitä suositella ennen endovaskulaariseen hoitoon siirtymistä.
• Yhdessä stentinnoutajan kanssa näyttää olevan hyödyllisempää käyttää proksimaalista palloohjainkatetria tai suuren luumenin distaalista pääsykatetria mieluummin kuin vain kohdunkaulan ohjauskatetria, ja lisätekniikat, kuten valtimonsisäinen trombolyysi, voivat olla hyödyllisiä optimaaliset angiografiset tulokset.
• Ehkä akuutin iskeemisen aivohalvauksen endovaskulaarisessa hoidossa tietoinen sedaatio on yleisanestesian sijaan parempi. Lopullinen anestesiatekniikan valinta endovaskulaariseen hoitoon on kuitenkin tehtävä yksilöllisesti ottaen huomioon potilaan riskitekijät, toimenpiteen sietokyky ja muut kliiniset ominaisuudet.

Euroopan aivohalvausyhdistyksen (ESA) ja European Stroke Initiativen (EUSI) asiantuntijoiden yhdessä laatiman aivohalvauksen ja ohimenevien iskeemisten kohtausten (TIA) hoitoa ja ehkäisyä koskevien suositusten julkaisemisesta tuli yksi tärkeimmistä XVII European Stroke Conference, joka pidettiin tämän vuoden toukokuussa Nizzassa (Ranska). Suositusten koko tekstin venäjänkielisen käännöksen on laatinut yksi johtavista venäläisistä akuuttien aivoverisuonionnettomuuksien ongelman asiantuntijoista - lääketieteen tohtori, professori V.I. Skvortsova. Neurologit, joille tämä sanomalehden numero on ensisijaisesti suunnattu, löytävät sen erillisen esitteen muodossa.

minä Uusissa suosituksissa kiinnitetään enemmän huomiota telelääketieteeseen , korostetaan, että telemetrisen tiedon etäsiirto potilaan tilasta voi varmistaa kaikkien lääketieteellisten palvelujen tehokkaamman vuorovaikutuksen ja nopeuttaa merkittävästi aivohalvauspotilaiden sairaalahoitoa.

II. Erityisesti korostetaan aivojen verenkierron ohimenevien häiriöiden ongelmaa . Korostetaan, että kiireellinen sairaalahoito ja TIA-epäiltyjen potilaiden tilan arviointi voivat myöhemmin vähentää aivohalvauksen riskiä. Suositukset TIA-potilaiden hätäsiirtoon aivohalvausyksikköön, niiden arviointi neurokuvannuksella ja välitön hoito ovat uusia Euroopassa. Diagnostiikka-osiossa neurokuvantamisen käyttöaiheita on selvennetty edelleen: aivoverisuonten hätä-CT- tai MR-angiografia on nyt indikoitu kaikille potilaille, joilla on TIA, pieni aivohalvaus ja oireiden spontaani regressio.

III. Jotkut muutokset vaikuttivat aivohalvauksen ensisijaista ehkäisyä koskevaan osioon . Tavoiteverenpainetaso laskettiin jälleen, nyt se on 120/80 mmHg. Art., eli puhumme tämän indikaattorin normalisoimisesta muuttamalla elämäntapaa ja määräämällä aggressiivista verenpainetta alentavaa hoitoa. Veriplasman kolesterolin tavoitearvoksi on asetettu 3,9 mmol/l.

IV. Elämäntapamuutosta käsittelevässä luvussa Meille on ilmestynyt uutta tietoa vitamiinien, antioksidanttien ja hormonikorvaushoidon ehkäisevän vaikutuksen puutteesta naisilla (sama sekundaariehkäisyssä). Mutta mainitaan tutkimuksen tulokset, jotka osoittavat, että kohtuullinen alkoholinkäyttö (12-24 g/vrk puhtaana etanolina) vähentää aivohalvauksen riskiä. Punaviiniä suositellaan juomaksi tällaiseen ehkäisyyn.

V. Ajatukset verihiutaleiden vastaisen hoidon mahdollisuuksista ovat muuttuneet jonkin verran aivohalvauksen primaarisessa ehkäisyssä. Asetyylisalisyylihappoa (ASA) pieninä annoksina - jopa 100 mg / vrk - suositellaan naisille, mutta sen käytön ehkäisevä vaikutus on minimaalinen. Miehillä ASA on osoittanut kykynsä vähentää sydäninfarktin riskiä, ​​mutta ei aivohalvauksen riskiä. Muita verihiutalelääkkeitä ei myöskään suositella ensisijaiseen aivohalvauksen ehkäisyyn. Potilailla, joilla on eteisvärinä, aivohalvauksen riski tulee ottaa huomioon päätettäessä, määrätäänkö ASA:ta vai varfariinia. Pieniä ASA-annoksia aivohalvauksen riskin vähentämiseksi suositellaan potilaille, joiden sisäisen kaulavaltimon oireeton ahtauma on yli 50 %.

VI. Viimeaikaisten tutkimusten tulosten mukaan kaulavaltimoiden leikkaukset ei suositella potilaille, joilla on merkittävä oireeton ahtauma (60-99 %), lukuun ottamatta potilaita, joilla on suuri aivohalvausriski plakin epästabiiliuden vuoksi. Tätä ehtoa ei ollut suositusten edellisessä versiossa. Kaulavaltimon angioplastiaa stentin asennuksen kanssa tai ilman sitä ei suositella potilaille, joilla on oireeton kaulavaltimon ahtauma. Tutkimuksen tulokset kaulavaltimoleikkauksen tehokkuudesta potilailla, joilla on oireeton ahtauma, osoittivat, että vaikka ipsilateraalisen aivohalvauksen ja yleensä aivohalvauksen riski pienenee, kirurgisen hoidon absoluuttinen hyöty on pieni (noin 1 % vuodessa), kun taas intraoperatiivisen aivohalvauksen tai kuoleman ilmaantuvuus on 3 %. On osoitettu, että konservatiivista hoitoa suositellaan edelleen suurimmalle osalle oireettomista henkilöistä, ja vain keskukset, joiden intraoperatiivisten komplikaatioiden osuus on 3 % tai vähemmän, harkitsevat leikkausta.

VII. Trombosyyttia estävät aineet– ASA, klopidogreeli, dipyridamoli, triflusaali ja niiden yhdistelmät ovat nousseet entistä vahvemmiksi sekundaarisissa aivohalvauksen ehkäisyohjelmissa. Uudet suositukset selventävät verihiutaleiden ja oraalisten antikoagulanttien käyttöaiheita. On huomattava, että vanhuus ei ole este varfariinin käytölle, ja tiukkojen vasta-aiheiden esiintyessä vaihtoehtona ehdotetaan pienten ASA-annosten ja dipyridamolin yhdistelmää, vaikka tällä suosituksella on luokan IV näyttöä.

VIII. Uutta "Toissijainen ehkäisy" -osiossa Unen aikana esiintyvien hengityshäiriöiden, kuten uniapnean, hoitoon on tullut suosituksia käyttämällä laitteita, joilla ylläpidetään jatkuvaa positiivista hengitysteiden painetta. Potilailla, joilla on kryptogeeninen aivohalvaus, suositellaan avoimen foramen ovalen endovaskulaarista sulkemista.

IX. Osa "Aivohalvauksen perushoito" pysyi käytännössä ennallaan, vaikka lukua potilaiden ravitsemuksesta, neurogeenisen dysfagian hoidosta ja sen tunnistamisesta laajennettiin jonkin verran.

X. Ei suositella potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus fraktioimattoman hepariinin, pienen molekyylipainon hepariinien ja heparinoidien antaminen varhaisessa vaiheessa, koska verenvuotoriski on suurempi kuin niiden käytön hyöty. Antikoagulantit on tarkoitettu vain potilaille, joilla on suuri alaraajojen syvälaskimotromboosiriski, keuhkoembolian kehittymisen estämiseksi.

XI. Suositus on edelleen voimassa määrättäessä 325 mg ASA:ta kaikille potilaille ensimmäisten 48 tunnin aikana aivohalvauksen alkamisesta. On huomattava, että klopidogreelin, dipyridamolin tai niiden yhdistelmän käytöstä iskeemisen aivohalvauksen akuutissa jaksossa ei ole tehty tutkimuksia.

XII. Uusia tietoja saatu aivoturvotuksen hoidosta – yksi tärkeimmistä kuolinsyistä potilailla, joilla on iskeeminen aivohalvaus, erityisesti kirurgisen dekompression ja ventriculostomian käyttöaiheet on selvitetty. Aivojen hypotermian ei ole osoitettu olevan tehokas turvotuksen hoidossa, eikä kortikosteroideja suositella tähän sairauteen.

XIII. Aivohalvauksen komplikaatioiden ehkäisyä ja hoitoa käsittelevässä osiossa Todettiin, että ei ole tarkoituksenmukaista määrätä antibiootteja profylaktisesti ilman infektion olemassaolon vahvistamista.

XIV. Uudet suositukset kuvaavat yksityiskohtaisesti aivohalvauspotilaiden kuntoutuksen jatkuvuutta aivohalvausosastolta avohoitovaiheeseen. Todistuspohjaista tutkimusta kuntoutuksesta ei ole vielä tehty, joten kaikki kuntoutustoimenpiteet (fysioterapia, toimintaterapia, fysioterapia, akupunktio jne.) ovat edelleen suositeltavia, mutta suositusluokka on matala.