Это группа злокачественных и доброкачественных образований, которые появляются из трофобластов плаценты. Сам термин «трофобластическая болезнь» включает в себя такие заболевания, как инвазивный пузырный занос, пузырный занос (полный и частичный), хорионкарцинома, трофобластическая опухоль плацентарной площадки и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Основу диагностики трофобластической болезни составляют данные КТ и УЗИ, исследования, призванные определить концентрацию ХГЧ в крови. Лечение включает гистеротомию, химиотерапию, эвакуацию пузырного заноса.

Что это такое?

Трофобластическая болезнь в гинекологии встречается в 1-2,5% случаев из 100 и считается довольно редкой патологией. Развитие этого заболевания невозможно наличия беременности. Матка в большинстве случаев служит основным местом локализации. Стоит отметить, что в трофобластической болезни есть далеко не одна форма. Среди разнообразия форм на хорионкарциному приходится 17,5% случаев, на частичный пузырный занос - 5%, на полный - 72,2%, другие виды составляют 5,3%.

При трофобластической болезни прогрессируют пролиферативные аномалии наружного слоя клеток зародыша, которые принимают активное участие в процессе формирования эпителиального покрова ворсин хориона. Данная болезнь может появиться как после окончания беременности, так и в период гестации. Течение трофобластической болезни может быть злокачественным и доброкачественным. Но в любом случае трофобластическая болезнь - это опасное состояние, которое может привести к весьма негативным последствиям.

Классификация трофобластической болезни

Согласно международной классификации отличают злокачественные неоплазмы и доброкачественные формы трофобластической болезни.

Злокачественные неоплазмы делятся на:

• хорионкарциному;
• инвазивный пузырный занос;
• эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль;
• трофобластическую опухоль плацентарного ложа.

Злокачественные неоплазмы имеют метастазирующее и неметастазирующее клиническое течение, высокой либо низкой степени риска.

В свою очередь доброкачественные формы трофобластической болезни разделяют на:

• полный пузырный занос;
• частичный пузырный занос (легкий вид).

Трофобластическая болезнь, классификация это показывает, может иметь различный характер. Тем не менее, важно рассмотреть еще классификацию стадий развития болезни, которая позволит понять степень ее опасности.

Клиническая классификация FIGO выделяет следующие стадии трофобластической болезни:

• первая (I) стадия: поражена исключительно матка, метастазы на данном этапе отсутствуют;
• вторая (II) стадия: метастазы пошли в малый таз, влагалище, придатки;
• третья (III) стадия: метастазы дошли до легких, не говоря уже о половых органах;
• четвертая (IV) стадия: проявляются другие отдаленные метастазы (селезенка, головной мозг, ЖКТ, почки, печень).

Причины развития трофобластической болезни

Каждая форма трофобластической болезни в онкологии рассматривается как единый этиопатогенетический процесс. Среди возможных причин возникновения трофобластической болезни не исключается влияние вирусов гриппа на трофобласт, особые свойства яйцеклетки, иммунологические факторы, хромосомные аберрации, дефицит белка, повышение активности гиалуронидазы.

Развитие трофобластической болезни чаще происходит у женщин старше 40 лет (в 5 раз вероятнее), чем у женщин, которым еще нет 35 лет. Также существуют другие факторы риска, среди которых стоит выделить аборты, самовольно прерванную беременность или роды. Существует еще такая закономерность, что чаще данная болезнь встречается у женщин с Востока, зато представительницы Запада менее склонны к возникновению патологии.

После перенесенного пузырного заноса значительно возрастают шансы на развитие хорионкарциномы. Инвазивный пузырный занос чаще развивается при полной форме пузырного заноса. Частичный занос имеет значительно меньшее влияние на данный процесс.

После завершения гестации (родов, аборта, выкидыша) либо в процессе беременности (эктопированной или нормальной) может развиваться трансформация структур трофобласта. Сегодня в Интернете данная тема довольно неплохо освещена, чтобы почитать дополнительную информацию достаточно ввести запрос «трофобластическая болезнь: причины».

Симптомы трофобластической болезни

Симптоматика трофобластической болезни заявлена превышением размеров матки, которые не соответствуют сроку гестации (50%); двусторонними текалютеиновыми кистами (до 40% случаев); влагалищными кровотечениями (90%). Течение пузырного заноса часто осложняется преэклампсией, артериальной гипертензией, токсикозом беременных (неукротимой рвотой), разрывом овариальных кист, признаками гипертиреоза (тахикардией, гипертермией). Также на данный процесс негативно влияет профузное кровотечение. В отдельных случаях при данной форме трофобластической болезни возникает ДВС-синдром, ТЭЛА.

Если говорить о клинических особенностях инвазивного пузырного заноса, то стоит выделить:

• инфильтративный рост;
• метастазирование во влагалище, вульву, легкие;
• высокий риск трансформации в хорионкарциному.

Трофобластическая хорионкарцинома опасна, поскольку под ее влиянием будет разрушаться стенка матки. Соответственно, данная форма трофобластической болезни часто вызывает обильное кровотечение. Метастаз от хорионкарциномы быстро распространяется на органы малого таза, селезенку, печень, легкие, почки, головной мозг и желудок.

В свою очередь трофобластическая опухоль приводит к разрушению серозного покрова матки, что также вызывает кровотечение. Такая опухоль дает метастаз во влагалище, головной мозг и брюшную полость.

Эпителиоидноклеточная опухоль локализуется на дне матки или в цервикальном канале. По своим симптомам эта опухоль напоминает рак тела или шейки матки. Такая форма трофобластической болезни проявляет себя только через несколько лет после родов, метастаз единичный.

Наличие метастазов провоцирует главную боль, кашель с выделением кровянистой мокроты, боль в грудной клетке, желудочное кровотечение, кишечную непроходимость, анемию, интоксикацию, кахексию и т. д.

Некоторые формы трофобластической болезни могут вызвать боль в животе, сдавливание нервных стволов, разрыв или перекрут ножки кисты, перфорацию матки.

Следует понимать, что трофобластическая болезнь симптомы может иметь разные. Но при первых ее проявлениях нужно немедленно обратиться к врачу.

Диагностика трофобластической болезни

У пациенток с трофобластической болезнью, как правило, была беременность, которая заканчивалась абортами (самопроизвольными или искусственным), тубэктомией по поводу внематочной беременности и родов.

Многие женщины жалуются на ациклическое маточное кровотечение, аменорею, меноррагии, олигоменорею, головную боль, боль в животе или груди, кашель, кровохарканье.

Гинекологическое обследование помогает определить реальный размер матки, который не всегда соответствует сроку беременности или послеродовому периоду. Нередко гинеколог с помощью пальпации может выявить опухолевые узлы в матке, влагалище, малом тазу.

Трансвагинальное УЗИ идеально подходит для выявления опухолей с минимальным размером 4 мм. Текалютеиновые кисты яичников больших размеров будут патогномоничным признаком трофобластической болезни.

Метастазы в малом тазу и отдаленных органах определяют с использованием вспомогательных методов:

• УЗИ брюшной полости, печени, почек;
• рентгенографии грудной клетки;
• МРТ головного мозга;
• КТ легких.

В случае выявления метастазов необходима консультация у абдоминального хирурга, пульмонолога, уролога, нейрохирурга.

Лечение трофобластической болезни

При трофобластической болезни лечебная тактика определяется ее формой и стадией.

Для лечения пузырного заноса используется вакуум-экстракция с последующим контрольным кюретажем полости матки. После удаления пузырного заноса один год обязательно использование контрацепции. При динамическом - снижение ХГЧ и химиотерапия не назначается.

Если говорить о случае трофобластической болезнью со злокачественными признаками, то назначается химиотерапия. Схема данного курса может быть следующей: Этопозид+Цисплатин; Метотрексат+Дактиномицин или Дактиномицин+Метотрексат+Цисплатин+Винкристин.

Хирургический метод целесообразен при перфорации стенки матки, при угрожающих кровотечениях из первичной опухоли и резистентности к химиотерапии. Органосохраняющая гистеротомия с последующим иссечением опухолевых тканей выполняется для пациенток репродуктивного возраста. Если же женщина не планирует уже рожать детей, то практикуется проведение радикальной экстирпации матки или надвлагалищная ампутация.

После окончания курса терапии осуществляется несколько раз в год эхографический контроль, мониторинг ХГЧ, динамическая рентгенография легких и т.д.

Женщинам, которые перенесли трофобластическую болезнь, беременность разрешается после излечения не ранее, чем через 12-18 мес.

Прогноз при трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь матки при правильности и своевременности лечения проходит без осложнений. Химиотерапия дает 100% результат в лечении трофобластической болезни с неметастазирующим течением и 70% с метастазирующей формой.

В большинстве случаев молодые женщины могут рассчитывать на полное сохранение генеративной функции. На успешное протекание последующей беременности можно рассчитывать при соблюдении всех рекомендаций и назначений врача. Нужно два раза в год проходить обследование и постоянно быть под наблюдением врача, вести монограмму и использовать контрацепцию.

Если говорить о рецидивах трофобластической болезни, то они наблюдаются всего в 3-8% случаях.

Трофобластическая (гестационная) болезнь - общий термин для спектра связанных с беременностью пролиферативных аномалий, производных трофобласта. Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников, наблюдающееся в 50% случаев. У большинства больных встречаются двусторонние лютеиновые кисты, которые могут достигать больших размеров и заполнять всю брюшную полость.

Код по МКБ-10

O01 Пузырный занос

Эпидемиология

Частота трофобластической болезни имеет определенную географическую закономерность - варьируя от 0,36% в азиатских до 0,008% в европейских странах (по отношению к числу беременностей). Такую эпидемиологию связывают с нарушением иммунного статуса у женщин с большим количеством беременностей и коротким интервалом между ними. Однако точного объяснения этому факту до сих пор не найдено.

, , , , , , , , , , , ,

Симптомы трофобластической болезни

Ведущий симптом трофобластической болезни - после аменореи возникает маточное кровотечение, иногда сопровождающееся выходом множества пузырьков с прозрачным содержимым.

Другие симптомы трофобластической болезни:

• выраженный ранний гестоз (тошнота, рвота), преэклампсия;
• величина матки превышает предполагаемый срок беременности;
• при вагинальном исследовании - матка тугоэластической консистенции, больше срока предполагаемой беременности;
• пальпация матки (при больших размерах - отсутствие признаков плода);
• отсутствие сердцебиения и шевеления плода;
• отсутствие в полости матки признаков плода (по данным УЗИ);
• качественные и количественные выявление хорионического гонадотропина в моче и в крови (при пузырном заносе уровень хорионического гонадотропина превышает его показатель при нормальной беременности в 50-100 раз).
• боли в нижних отделах живота при развитии хорионкарциномы;
• симптомы, обусловленные преимущественной локализацией метастазов опухоли (кровохаркание, неврологические симптомы и др).

Формы

Трофобластическая болезнь включает в себя:

• пузырный занос,
• инвазивный (злокачественный) занос,
• хорионкарциному,
• трофобластическую опухоль плацентарного места.

, , , , , , , , , ,

Пузырный занос

Пузырный занос характеризуется отеком и увеличением плацентарных ворсин с гиперплазией обоих слоев трофобласта. Имеет две разновидности - полный и частичный; последний отличается наличием плода или его частей наряду с неповрежденными ворсинами.

Инвазивный занос - пузырный занос с прорастанием миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин.

При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых 2 нед. Наличие их служит неблагоприятным прогностическим признаком. Обратное развитие лютеиновых кист отмечается в течение 3 мес. после удаления пузырного заноса.

Трофобластическая опухоль плацентарного места

Трофобластическая опухоль на месте плаценты возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит преимущественно из клеток цитотрофобласта, бывает низкой и высокой степени злокачественности.

Хорионкарцинома

Хорионкарцинома, связанная с беременностью, возникает из цито- и синцитиотрофобласта, т. е. из обоих слоев трофобласта, локализуется чаше всего в матке, может встречаться как во время, так и после завершения нормальной или патологической беременности (аборт, выкидыш, роды, пузырный занос, эктопическая беременность). В случае эктопической беременности локализуется в трубе или яичнике, что встречается крайне редко. Хорионкарцинома яичника может развиваться из зародышевых клеток, она не связана с беременностью и относится к герминогенным опухолям (т. е. не является трофобластической).

Макроскопически хорионкарцинома может быть в виде узловатой опухоли, располагающейся на внутренней поверхности полости матки, межмышечно, под серозным покровом либо в виде диффузных разрастаний. Опухоль темно-багрового цвета, имеет мягкую консистенцию, не содержит сосудов, величина от 0,5 до 12 и более сантиметров. В большинстве случаев она располагается субмукозно.

Микроскопически хорионкарцинома имеет 3 гистотипа: синцитиальный, цитотрофобластический и смешанный. Характерны инвазия хориального эпителия, обширные поля некрозов и кровоизлияний, обособленные скопления клеток Лангханса.

, , , , , ,

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика трофобластической болезни основывается на данных:

• анамнеза;
• клинического обследования;
• лучевых, гистологических и гормональных методов исследования.

Клинически важны: подробный анамнез, гинекологическое исследование с выявлением цианоза слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и болезненности матки, возможных метастазов.

Лучевая диагностика включает УЗИ, допплерографию, ангиографию, магнитно-резонансную (МРТ) и рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ).

УЗИ и допплерография отличаются информативностью, простотой, надежностью и могут быть использованы для диагностики пузырного и инвазивного заноса и хорионкарциномы, а также метастазов в печень, почки, яичники. Будучи неинвазивными и безвредными, они незаменимы для контроля эффективности химиотерапии. Контрастная ангиография позволяет уточнить диагноз хорионкарциномы, особенно при отрицательных данных гистологического исследования соскоба эндометрия и трофобластических гормонов.

, , , ,

Лечение трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь - одна из редких форм злокачественных заболеваний, отличающаяся высокой частотой излечения с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов.

Основным методом лечения трофобластической болезни является химиотерапевтический, который используют как самостоятельно, так и в комплексной терапии. В комплексном лечении отдельных форм трофобластической болезни применяют хирургическую и лучевую терапию.

Принципы лечения пузырного заноса

1. Вакуум-аспирация или удаление пузырного заноса путем выскабливания матки с назначением сокращающих матку средств (внутривенно окситоцин и др.).
2. Гистерэктомия при больших размерах пузырного заноса, значительном кровотечении, отсутствии условий для опорожнения матки; нежелание женщины в дальнейшем иметь беременность. Яичники с теко-лютеиновыми кистами не удаляются.
3. После удаления заноса проводится наблюдение в течение двух лет (контроль содержания хорионического гонадотропина в моче 1 раз в месяц).
4. Профилактическая химиотерапия (метотрексат), после опорожнения пузырного заноса с помощью вакуум-аспирации проводится в следующих случаях: возраст старше 40 лет, несоответствие величины матки сроку предполагаемой беременности, наличие лютеиновых кист в период пузырного заноса, повышенный уровень хорионического гонадотропина более 20000 МЕ/мл после 2-3 эвакуации или после хирургического лечения инвазивного заноса, отсутствие динамического контроля уровня хорионического гонадотропина.

Принципы лечения хорионкарциномы

1. Химиотерапия 1-й линии (метотрексат, актиномицин Д, хлорам-буцил, 6-меркаптопурин, адриамицин, препараты платины и алкалоиды).
2. Хирургическое лечение. Показания: профузное маточное кровотечение, склонность опухоли к перфорации, большие размеры матки, резистентность опухоли к проводимой химиотерапии. Объем операции: у молодых женщин при наличии опухоли без метастазов - экстирпация матки без придатков, после 40 лет - экстирпация матки с придатками.
3. Выписка производится после 3 отрицательных анализов на хорионический гонадотропин, проведенных с интервалом в 1 нед.
4. Наблюдение. В течение 3 мес. определение титра хорионического гонадотропина (1 раз в 2 нед.), затем в течение 2 лет 1 раз в 6 мес. Рентгенография грудной клетки 1 раз в 3 мес. (в течение года). Рекомендуется контрацепция (КОК) в течение года.

Выбор режима лечения в настоящее время осуществляется с учетом степени риска развития резистентности опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ.

Согласно шкале ВОЗ выделены 3 степени риска развития резистентности: низкая (сумма баллов менее 5), умеренная (5-7 баллов) и высокая (8 и более баллов).

При низком риске развития резистентности опухоли к химиотерапии (отсутствие метастазов, небольшая, до 3 см, величина опухоли матки, низкий уровень ХГ в сыворотке крови и продолжительность заболевания менее 4 мес.) проводится монохимиотерапия «первой» линии с применением метотрексата или дактиномицина. Эффективность монохимиотерапии колеблется от 68,7 до 100%.

Наиболее ранним признаком резистентности опухоли к химиотерапии является отсутствие снижения или увеличение ХГ в сыворотке крови при двух повторных анализах с интервалом в 1 нед.

Шкала ВОЗ определения резистентности хорионкарциномы к химиотерапии

Фактор риска	Количество баллов
Возраст, годы
Исход предшествующей беременности	Пузырный занос
Интервал*, месяц
Уровень ХГ, МЕ/л
Гpyппa крови
Наибольшая опухоль, включая опухоль матки	Менее 3 см		Более 5 см
Локализация метастазов		Селезенка, почка	Желудочно-кишечный тракт, печень	Головной мозг
Количество метастазов
Предыдущая химиотерапия			1 препарат	2 цитостатика или более

• * Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии.
• ** Низкий уровень хорионического гонадотропина может быть при трофобластических опухолях на месте плаценты.

Для лечения больных с резистентными формами опухоли используют различные режимы химиотерапии (2-я линия) с увеличением дозы вводимых препаратов и частоты курсов.

При умеренном и высоком риске развития резистентности опухоли (наличие метастазов, величина опухоли более 3 см, высокий уровень хорионического гонадотропина, длительность симптомов более 4 мес, появление заболевания сразу после родов) применяется комбинированная полихимиотерапия по различным схемам: MAC (метотрексат, дактиномицин, хлорамбуцин); ЕМА-СО (этопозид. дактиномицин, метотрексат, винкристин, циклофосфан, лейковорин), СНАМОСА (гидроксимочевина, дактиномицин, метотрексат, лейковорин, винкристин, циклофосфан, доксорубицин); PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин), ЕНММАС (этопозид, гидроксимочевина, дактиномицин, метотрексат, винкристин). Наиболее эффективной и менее токсичной комбинацией препаратов 2-й линии является схема ЕМА-СО.

Для лечения резистентных очагов опухоли важное значение имеет сочетание их хирургического удаления и химиотерапии 2-й линии. При отдатенных метастазах в головной мозг проводят комбинированную полихимиотерапию в сочетании с лучевой терапией на весь головной мозг; лучевая терапия возможна при метастазировании в параметрий.

Таким образом, оперативное лечение и лучевая терапия являются дополнительными методами лечения.

Профилактика

Диспансеризация больных после пузырного заноса проводится в течение 4 лет. Она напраачена на раннюю диагностику возможной хорионкарциномы и включает в себя следующее: контроль за менструальным циклом, контрацепцию в течение 2 лет, общий осмотр и гинекологическое исследование, определение уровня ХГ в сыворотке крови I раз в 2 нед. до нормализации показателей и далее каждые 6 нед. в первые полгода, затем каждые 8 нед. в последующие 6 мес.

1 раз в 4 мес. - на втором году и 1 раз в год в течение третьего и четвертого года; УЗИ органов малого таза и рентгенографию легких через 2 нед. после эвакуации пузырного заноса и далее 1 раз в год в течение первых двух лет. Больным, получившим профилактическую химиотерапию после пузырного заноса, рекомендуются следующие сроки наблюдения: первые 3 мес. - 1 раз в 2 нед., затем в течение 3 мес. - ежемесячно, далее - по указанной схеме.

Диспансеризация больных хорионкарциномой проводится в течение 5 лет и также включает ведение менограммы, контрацепцию в течение 2 лет, общий осмотр с исследованием молочных желез, гинекологическое исследование, определение уровня ХГ в сыворотке крови ежемесячно на первом году, 1 раз в 3 мес. на 2 году, 1 раз в 4 мес. на третьем году и 2 раза в год на четвертом и пятом году, затем 1 раз в год. УЗИ органов малого таза и рентгенография или РКТ легких 1 раз в 2 мес. на первом году и далее 1 раз в год в течение диспансерного наблюдения.

, , , , , , [

компонентами между интегриновыми молекулами в ходе прикрепления трофобласта к эпителию матки.

4.2.5. Фаза инвазии

В третью фазу трофобласт раздвигает эпителиальные клетки и контактирует с базальной мембраной. К этому времени формируются ферментные системы трофобласта и начинается инвазия, в ходе которой происходит взаимодействие с элементами межклеточного матрикса и изменение интегринового рисунка на поверхности СТБ. Так, при достижении базальной мембраны эпителия матки трофобласт экспрессирует интегрины α6β4, которые закрепляют его у ламинина базальной мембраны и индуцируют секрецию разрушающих ее ферментов. После этого достигается контакт со стромой эндометрия; при этом экспрессируются другие интегрины, которые закрепляют трофобласт уже в строме эндометрия у белков остеопонтина, тромбоспондина и прочих, индуцируют секрецию других ферментов, разрушающих соединительнотканную строму и таким образом обеспечивающих дальнейшее проникновение в эндометрий.

Рис. 4.5. Схема имплантации (по K. L. Moor, 1998):

Фаза адгезии: А - 6-е сутки эмбриогенеза; Б - 7-е сутки эмбриогенеза. Фаза инвазии: В - 8-е сутки эмбриогенеза; Г - 9-е сутки эмбриогенеза

Наряду с молекулярными механизмами, способствующими адгезии, имеются сведения о некоторых естественных антиадгезионных механизмах. Так, при прикреплении к эпителиальной поверхности эмбрион сталкивается с гликокаликсом. Компонентом этого слоя является MUC-1 - мембранассоциированный муцин. Он присутствует на МВ и ресничках поверхностного эпителия эндометрия. Максимальная концентрация его наблюдается с 21 по 27 день цикла.

Функция секреторной формы MUC-1 в составе секрета может играть роль барьера, например, для микроорганизмов, может быть компонентом жидкого окружения имплантирующегося эмбриона. В высокой концентрации MUC-1 ингибирует клеточную адгезию, а значит, взаимодействие эмбриона с адгезионными молекулами, присутствующими на материнском апикальном эпителии при имплантации.

MUC-1 может регулировать начало «окна имплантации», быть ответственным за последующее снижении чувствительности матки. Правда, у человека в течение 1-й недели после овуляции концентрация MUC-1 высока. Видимо, небольшая область низкой экспрессии может определять место имплантации. Возможно, MUC-1 несет гликаны, узнаваемые эмбрионом и авидность трофобласт-эпителиальных взаимоотношений может быть уменьшена его присутствием, обеспечивая прилипание после миграции эмбриона вдоль эпителиального пласта.

Итак, в процессе имплантации СТБ выделяет протеолитические ферменты, которые разрушают эпителий, затем соединительную ткань (рис. 4.5В, Г) и стенки сосудов слизистой оболочки матки, что обеспечивает внедрение концептуса в глубину соединительнотканного слоя и питание за счет разрушенных децидуальных клеток. Трофобласт образует выросты -

первичные ворсинки, которые увеличивают площадь контакта трофобласта со слизистой матки, а впоследствии формируют лакуны, заполненные материнской кровью. Если до 7-х суток концептус питался за счет собственных продуктов и пропотевания через оболочку оплодотворения секрета маточных труб (аутотрофное питание), то с 7-х суток и до конца 2-й недели развития трофобласт будет доставлять клеткам эмбриобласта питательные вещества из разрушенных материнских тканей (гистиотрофный тип питания).

Прилежащая плацента . Имплантация бластоцисты в нижние сегменты матки у внутреннего устья приводит к образованию прилежащей плаценты, которая частично или полностью закрывает устье. Формирование такой плаценты обычно сопровождается кровотечениями из-за отслойки до или во время родов.

Внематочная имплантация . 95–97 % внематочных беременностей обнаруживаются в маточной трубе (в ампуле или перешейке) и встречаются с частотой 1:80 - 1:250 беременностей в зависимости от социоэкономического уровня населения. Наиболее часто эктопическая беременность встречается у женщин старше 35 лет и у тех, кто страдает хроническими воспалительными заболевания органов половой сферы, однако любая женщина не застрахована от такой патологии (рис. 4.6).

У женщин с трубной беременностью, как при обычной беременности, отсутствует менструальное кровотечение. Вместе с тем у нее может отмечаться боль в животе из-за растяжения трубы с иррадиацией в область таза, кровотечение. При эктопической беременности регистрируется более низкий уровень ХГТ, и если тест проведен рано, то он может быть ложно отрицательным. Интравагинальное УЗИ помогает в ранней диагностике эктопической беременности.

Рис. 4.6. Места возможной имплантации при внематочной беременности

(по K. L. Moor, 1998):

А. А–F - имплантация в разных участках маточной трубы; G - имплантация

в брыжейку кишки; Н - имплантация в яичнике; Х - область нормальной имплантации. Б. Имплантация в прямокишечно-маточном углублении

Существует несколько причин трубной беременности. Все они взаимосвязаны с факторами, которые нарушают или препятствуют транспорту зиготы, например, сужение или блокада трубы из-за воспалительных заболеваний в области таза. Трубная

беременность завершается разрывом маточной трубы и кровотечением в область таза в течение первых 8 недель беременности, что приводит к смерти эмбриона и опасно для жизни матери. Пораженная труба и эмбрион удаляются оперативно.

Когда бластоциста имплантируется в перешейке маточной трубы, то труба разрывается раньше, т. к. эта наиболее узкая часть плохо растяжима. Аборт в этом участке приводит к более массивному кровотечению из-за богатых анастомозов между сосудами яичника и матки в этой области. Когда бластоциста имплантируется в интрамуральную часть яйцевода, то возможно более длительное развитие. Однако, когда прерывается такая беременность, кровотечение может быть профузным.

Бластоциста, имплантированная в ампулу или фимбрии маточной трубы, обычно выталкивается в маточную полость, где она имплантируется в ректоуретральном кармане. Абдоминальная беременность является серьезным состоянием, т. к. плацента прилежит к органам брюшной полости и легко может вызвать интраперитонеальное кровотечение. Ведущей причиной материнской смертности при эктопической беременности является кровотечение, и эктопическая перитонеальная беременность повышает уровень смертности в 90 раз по сравнению с внутриматочной беременностью и в 7 раз по сравнению с трубной. В очень редких случаях эмбрион погибает самопроизвольно, не будучи обнаруженным; в таких случаях он кальцинируется, формируя «каменный плод» или литопедион.

Цервикальная беременность редка, некоторые из таких беременностей не обнаруживаются, т. к. происходят самопроизвольные выкидыши в ранние сроки. В других случаях имплантация приводит к глубокому проникновению (до мышечной части), кровотечению с последующим хирургическим вмешательством - гистерэктомией (удалением матки).

Имплантация концептуса в яичник, другие органы брюшной полости или брыжейку и кровотечение из участков патологической имплантации вызывает очень сильную боль. Большинство этих случаев диагностируется во время УЗИ.

Одновременно внутри- и внематочная беременность встречаются с частотой 1:7000 беременностей. В этом случае внематочная беременность маскируется маточной, заканчивается разрывом и удаляется хирургическим путем без затрагивания маточной.

В течение 7–8-х суток после оплодотворения концептус целиком погружается в слизистую оболочку матки. После полного погружения дефект в эндометрии вначале заполняется свернувшейся кровью, затем зарастает соединительной тканью и к 12–13-му дню покрывается эпителием. Концептус оказывается полностью погруженным в эндометрий. В месте погружения усиливается децидуальная реакция: кроме накопления гликогена и липидов, соединительнотканные децидуальные клетки обеспечивают формирование иммунологически привилегированного участка для концептуса.

Иммунные реакции в месте имплантации. Концептус несет и материнскую, и

отцовскую генетическую информацию. На первых неделях беременности в децидуальной оболочке обнаруживаются иммунокомпетентные клетки, среди них 80 % натуральных киллеров NK, 10 % Т-лимфоцитов и 10 % макрофагов. Что же защищает концептус от иммунных сил материнского организма? СТБ, хотя контактирует непосредственно с материнской кровью, имеет мало антигенов гистосовместимости (МНС), и, значит, не вызывает ответной реакции. Но ввЦТБ имеет на своей поверхности МНС-I. Эти антигены

и активируют Т-лимфоциты и NK, что представляет собой потенциальную активацию иммунной атаки. Защита концептуса обеспечивается следующими механизмами:

− уникальной неполиморфной природой антигенов МНС-I, экспрессируемых на ЦТБ, что делает эти антигены слабо узнаваемыми для NK, снижая таким образом их киллерную функцию;

− трофобласт экспрессирует на клеточной поверхности комплемент-регулирующие белки, обеспечивающие защиту от комплемент-ассоциированной атаки, а кроме того, обладает литической активностьюв отношении натуральных киллеров и Т-хелперов;

− децидуальные клетки продуцируют иммунносупрессорные молекулы, такие как простагландины Е 2 , которые предотвращают активацию Т-лимфоцитов и NK в пределах децидуальной оболочки. Предполагается, что, по крайней мере, часть децидуальных клеток имеют моноцитарное происхождение;

− супрессорной активностью по отношению к лимфоцитам матери обладают гранулярные клетки и макрофаги децидуальной оболочки; гранулоциты, кроме того, обладают также киллерной активностью, направленной на блокаду инвазии трофобласта;

− определенную роль в иммунной защите играет фибриноид - аморфная оксифильная масса, формирующаяся на границе трофобласта и децидуальной ткани.

Децидуальные клетки и гормоны . Выявлено, что в конце лютеиновой фазы децидуальные клетки начинают синтез пролактина, который становится более интенсивным при имплантации. Кроме того, что пролактин децидуальных клеток участвует в регуляции объема амниотической жидкости и водно-солевом обмене плода, он принимает активное участие в имплантации и поддержании ранней беременности.

Кроме развития децидуальных клеток инвазия трофобласта трансформирует спиральные артерии в низкорезистентные сосуды, что обеспечивает непрерывный кровоток в месте имплантации. Стоит заметить, что в течение ранней беременности онтогенез протекает при низком уровне кислорода, что напоминает среду, в которой появились и развивались первые организмы.

Спонтанные аборты ранних эмбрионов. Абортом называется прерывание беременности в срок до 20 недель. Большая часть абортов, происходящая в первые 3 недели, являются спонтанными (самопроизвольными). Спорадические и повторяющиеся спонтанные аборты - две главные гинекологические проблемы. Частоту ранних абортов установить трудно, т. к. они происходят тогда, когда женщина еще не подозревает о своей беременности. Их можно спутать с запоздавшей менструацией.

Исследование большинства ранних спонтанных абортов показало, что это - аномальные концептусы. Некоторые исследования, основанные на изучении ранних эмбрионов, полученных от женщин с установленной химической беременностью, показали, что треть из них настолько аномальны, что не смогли бы продолжать развитие после 2-й недели. Установлено, что из 70–75 % имплантированных бластоцист только 58 % доживают до конца 2-й недели; 10 % концептусов из этой последней группы аномальны и самопроизвольно прервут свое развитие через неделю или чуть позже. Частота хромосомных аномалий при ранних самопроизвольных абортах составляет около 60 %. Раннее избавление от таких концептусов - это естественный скрининг, который проводит сама природа; без такого естественного отбора рождалось бы 12 % детей с ВПР вместо 2–3 %.

Термин «трофобластическая болезнь» обозначает связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная опухоль относятся к злокачественным трофобластическим опухолям.

Злокачественные трофобластические опухоли или трофобластические неоплазии - опухоли уникальные в биологическом поведении и клинических проявлениях, характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при отдаленных метастазах.

Эпидемиология
В России данные о частоте выявления различных форм трофобластической болезни отсутствуют.В странах Европы ТН встречаются в 0,6-1,1:1000 беременностей, в США - в 1:1500 беременностей, в странах Азии и Латинской Америки - 1:200 беременностей, в Японии - 2:1000 беременностей.

Частота возникновения различных форм ТБ по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный Центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос - 72,2%, частичный пузырный занос - 5%, хориокарцинома - 17,5%, другие формы - 5,3%.

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий:
Пузырный занос (9100/0):
- полный пузырный занос (9100/0);
- частичный пузырный занос (9103/0);
- метастатический пузырный занос (9103/1).

Инвазивный пузырный занос (9100/1).
Хориокарцинома 9100/3).
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1).
Эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3).

Этиология и патогенез
Трофобластическая болезнь всегда являются результатом генетических нарушений беременности, при которых отсутствующее или инактивированное ядро яйцеклетки подвергается оплодотворению либо двумя сперматозоидами (с образованием 46ХХ, 46ХУ хромосом), либо происходит дупликация отцовского генетического материала.

В результате из мезодермы зародыша развивается пузырный занос. Полный пузырный занос целиком возникает из отцовского генома, фетальные эритроциты отсутствуют. Напротив, частичный пузырный занос содержит и отцовский, и материнский материал. Обычно два отцовских гаплоидных набора хромосом комбинируются с одним материнским с образованием полной триплоидии. Чаще возникает кариотип 69ХХХ, но некоторые частичные пузырные заносы имеют кариотип 69ХХУ, указывающий на оплодотворение двумя сперматозоидами. Все кариотипы, встречающиеся при частичном пузырном заносе, содержат гаплоидный материнский набор хромосом и многократный отцовский. Для частичного пузырного заноса характерны макроскопические или гистологические признаки развития плода в виде фетальных эритроцитов. Патоморфологические признаки частичного пузырного заноса могут быть едва заметны и поэтому плохо диагностироваться. Отмечается локальная или различная степень гидропической дистрофии ворсин с неровностью краев и трофобластическими включениями.

В отличие от полного пузырного заноса локальная пролиферация трофобласта выражена слабо. При частичном пузырном заносе в сосудах ворсин имеются фетальные эритроциты или обнаруживается нежизнеспособный плод, возраст которого редко превышает 20 недель беременности.Напротив, для полного пузырного заноса характерен диффузный отек ворсин, часто с формированием центральной цистерны. Имеется диффузная пролиферация трофобласта, различающаяся по протяженности. Гистологические признаки плодного яйца отсутствуют. У пациенток с полным пузырным заносом исходный уровень β-хорионического гонадотропина в сыворотке выше, чем при частичном пузырном заносе.

Трофобластическая болезнь характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль).

Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопической), так и после ее завершения (роды, аборт), но наиболее часто это происходит после полного пузырного заноса.

Трофобластическая болезнь составляют 1% от онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин.

Профилактика
Профилактика в настоящее время не разработана.

Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение. Инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная опухоль относятся к злокачественным трофобластическим опухолям.

Пузырный занос
Пузырный занос наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей). Пузырный занос локализуется в матке (реже - в маточной трубе), чаще возникает у юных и пожилых беременных, в низкой социально-экономической среде. Существуют данные о влиянии дефицита белка, витамина А в пище на увеличение частоты пузырного заноса. Пузырный занос не обладает инвазивным ростом, не метастазирует. Частота излечения - 100%.

Наличие в анамнезе пузырного заноса увеличивает риск возникновения его в будущем в 10 раз по сравнению с женщинами, у которых никогда не диагностировали пузырный занос. Рецидивирующий пузырный занос увеличивает риск возникновения злокачественных трофобластических опухолей.

Выделяют два вида пузырных заносов: полный и частичный. Наиболее частой формой пузырных заносов является полный пузырный занос.

Полный пузырный занос выявляется в сроки 11-25 недель беременности, является чаще диплоидным, содержит 46ХХ хромосомный набор, обе хромосомы - отцовские. В 3-13% встречается 46ХУ комбинация отцовских хромосом. Злокачественная трансформация возникает в 6,8 - 20% наблюдений, при 46ХУ - чаще развивается метастатическая опухоль.

Частичный пузырный занос составляет 25-74% от всех пузырных заносов. Возможно выявление в сроки от 9 до 34 неделей беременности. Ранее считалось, что частичный пузырный занос не малигнизируются. В настоящее время доказана возможность злокачественной трансформации (2,5-5%).

Основные клинические симптомы пузырного заноса обычно диагностируется перед 18-й неделей беременности:
- влагалищное кровотечение (более 90%);
- размеры матки больше срока беременности (в 50%);
- двухсторонние текалютеиновые кисты 8 см и более (20-40%).

При пузырном заносе возможно развитие различных осложнений:
- неукротимая рвота беременных (20-30%);
- артериальная гипертензия, преэклампсия (10-30%);
- явления гипертиреоза: теплая кожа, тахикардия, тремор, увеличение щитовидной железы (2-7%);
- разрыв овариальных кист, кровотечение, инфекционные осложнения;
- трофобластическая эмболизация встречается у 2-3% пациенток с острыми дыхательными расстройствами (кашель, тахипноэ, цианоз) при размерах матки 20 и более недель; чаще развивается спустя 4 часа от эвакуации пузырного заноса;
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание анемия

Чаще описанные осложнения имеют место при полном пузырном заносе. В настоящее время в связи с совершенствованием ультразвуковой диагностики (УЗИ) пузырный занос выявляется достаточно рано, и значительно реже имеют место вышеуказанные осложнения.

Диагностика пузырного заноса основана на следующих критериях:
- оценка клинических симптомов во время беременности;
- ультразвуковая компьютерная томография органов малого таза;
- определение сывороточного уровня β-хорионического гонадотропина (при нормальной беременности пик хроническом гонадотропине человека - в 9-10 нед, не выше 150 000 мМЕ/мл, с последующим снижением уровня).

Тактика врача при пузырном заносе:
- вакуум-эвакуация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем;
- гистологическое исследование материала;
- пациентки с резус-отрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получить анти-резус иммуноглобулин;
- в последующем - тщательный мониторинг в течение 1 года.

Не следует проводить медикаментозную индукцию родов окситоцином или простагландинами и гистеротомию для эвакуации пузырного заноса. Такая тактика отличается значительной кровопотерей и увеличением риска трофобластической малигнизации.

Гистерэктомия при пузырном заносе не является профилактикой развития злокачественной тромбопластической опухоли в последующем!

Сочетание плода с пузырным заносом встречается довольно редко: 1 случай на 22 000100 000 беременностей. Известно, что риск злокачественных тромбопластических опухолей выше при беременности с наличием плода и пузырного заноса, осложнившейся и завершившейся до 12 нед. Риск возникновения злокачественных тромбопластических опухолей ниже у аналогичных пациенток, беременность у которых пролонгирована после II триместра.

Пролонгирование беременности возможно по желанию женщины при беременности одновременно с пузырным заносом! Во время беременности выполняют повторные УЗКТ для исключения пороков развития плода. Показано определение кари-отипа плода, рентгенография грудной клетки для исключения метастазов и динамический контроль уровня хроничсекого гонадотропина человека. При нормальном кариотипе плода, исключении основных пороков его развития и отсутствии метастазов можно разрешить пролонгирование беременности, если не возникнут осложнения, диктующие необходимость досрочного родоразрешения. После родов необходимо провести гистологическое исследование плаценты и динамическое исследование уровня хорионического гонадотропина человека (как после удаления пузырного заноса).

Мониторинг после удаления пузырного заноса:
- еженедельное исследование сывороточного уровня β-ХГЧ до получения 3 последовательных отрицательных результатов, затем - ежемесячно - до 6 мес, далее 1 раз в 2 мес - следующие 6 мес;
- УЗКТ органов малого таза - через 2 недели после эвакуации пузырного заноса, далее - ежемесячно до нормализации уровня хорионического гонадотропина;
- рентгенограмма легких после эвакуации пузырного заноса, далее - через 4 и 8 нед при динамическом снижении х;
- обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после пузырного заноса;
- не осложненные перекрутом или разрывом текалютеиновой кисты подвергают УЗ-контролю.

Особенности мониторинга уровня хорионического гонадотропина человека после удаления пузырного заноса. В норме уровень β-ХГЧ нормализуется через 4-8 нед после эвакуации пузырного заноса. Повышенный уровень хорионического гонадотропина человека после 8 нед может свидетельствовать о развитии злокачественной тромбоцитопенарной опухои, что требует обязательного повторного обследования больной (гинекологический осмотр, УЗКТ органов малого таза и рентгенограмма легких).

Профилактическая химиотерапия после удаления пузырного заноса при динамическом снижении уровня хорионического гонадотропина до нормальной величины не проводится. Исключение составляют пациентки, у которых невозможен мониторинг после удаления пузырного заноса. Им рекомендуется проведение 3 курсов химиотерапии в стандартном режиме метотрексат, лейковорин с профилактической целью. Лечение проводит онколог. Контрацепция и прогноз. Контрацепция обязательна в течение 1 года после нормализации уровня хорионического гонадотропина человека, предпочтительнее - пероральными контрацептивами. Непосредственное излечение после удаления пузырного заноса - 80%, в 20% возможно развитие злокачественной тромбоцитопенарной опухоли.

Злокачественные трофобластические опухоли в 50% развиваются после пузырного заноса, в 25% - после нормальной беременности и родов, в 25% - после аборта и эктопической беременности. С увеличением числа беременностей риск развития ЗТО возрастает.Инвазивный пузырный занос

Инвазивный пузырный занос может встречаться одновременно с простым (полостным) пузырным заносом. Морфологическое подтверждение инвазивного пузырного заноса возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и др. ткани). Инвазивный пузырный занос характеризуется наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролифери-рующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать тяжелое интраперитонеальное кровотечение.

Клинические особенности инвазивного пузырного заноса:
- опухоль обычно локальна, инвазивна и метастазирует в 20-40% преимущественно во влагалище, вульву, легкие;
- значительно чаще, чем при простом пузырном заносе, трансформируется в хориокарциному;
- возможна спонтанная регрессия опухоли;
- основной клинический маркер - β-ХГЧ;
- основной метод визуализации опухоли - УЗКТ;

- прогноз: излечение - 100%.

Трофобластическая хориокарцинома
Трофобластическая хориокарцинома представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта, с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют. Опухоль характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов. Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.

Клинические особенности трофобластической хориокарциномы:
- встречается 1:20 000 беременностей (1:160 000 нормальных родов, 1:15 380 абортов, 1:5 330 эктопических беременностей, 1:40 пузырных заносов);
- быстрый рост первичной опухоли, глубокая инвазия в стенку матки с разрушением последней; кровотечение;
- высокая частота метастазирования в отдаленные органы (легкие - 80%, влагалище - 30%, органы малого таза - 20%, печень, головной мозг - 10%, селезенка, желудок, почки - 5%);
- первые клинические симптомы - кровотечение или обнаружение отдаленных метастазов;
- высокая чувствительность к химиотерапии;
- прогноз: излечение в 90% наблюдений при своевременной и адекватной химиотерапии.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа - редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Для тромбопластической опухоли плацентарного ложа характерно незначительное повышение уровня хорионического гонадотропина человека, более информативным является определение плацентарного лактогена в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с плацентарным лактогеном.

Клинические особенности трофобластической опухоли плацентарного ложа:
- в 95% наблюдений возникает после родов;
- чаще - солидная опухоль, растущая в просвет полости матки, инвазирующая миометрий и серозную оболочку матки, а так же смежные органы;
- непредсказуемое клиническое течение: в 90% - либо регрессирует, либо поддается лечению, в 10% наблюдений метастазирует, слабо чувствительна к стандартной химиотерапии;
- оптимальное лечение первичной опухоли - гистерэктомия; при метастатическом поражении - химиотерапия.

Эпителиоидная трофобластическая опухоль
Эпителиоидная трофобластическая опухоль - самая редкая тромбопластическая опухоль, развивается из клеток промежуточного звена трофобласта, характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожих с эпителиальными клетками. При микроскопии визуализируются «острова» трофобластиче-ских клеток, которые окружены обширными некрозами и связаны между собой структурами, подобными гиалину, создавая рисунок «географической карты». При иммуногистохимическом исследовании ЭТО позитивна к α-ингибину, цитокератину, эпидермальному фактору роста и лишь центральная часть опухоли позитивна к плацентарному лактогену и хорионичсекому гонадотропину человека. Опухоль характеризуется узловой формой роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний.

Клинические особенности эпителиоидной трофобластической опухоли:
- опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой цервикального канала (последняя локализация может симулировать картину рака цервикального канала);
- клинические проявления чаще развиваются в репродуктивном возрасте, но возможно - в более позднем возрастном периоде, спустя годы от последней беременности;
- возможно проявление болезни в виде отдаленных метастазов (без признаков первичного поражения матки);
- для дифференцированного диагноза необходимо исследование сывороточного уровня хорионического гормона, гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей;
- оптимальное лечение: хирургическое удаление первичной опухоли и химиотерапия;
- прогноз: трудно предсказать.

Клиническая картина
Клиническая картина тромбоцитопении обусловлена морфологической формой опухоли.

Диагностика
В настоящее время диагностика злокачественных трофобластических опухолей базируется на основании ряда критериев. Среди них есть наиболее важные в построении диагноза.

Анамнез
Беременность в анамнезе, которая завершилась родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическая. Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности. Но чаще ЗТО развивается после перенесенного пузырного заноса.

Жалобы
Абсолютное большинство женщин репродуктивного возраста имеют жалобы на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности). Данные менограммы пациентки после окончания беременности могут дать полезную информацию для своевременной диагностики болезни.

Более редкими являются жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, возможны явления тиреотоксикоза. При локализации пузырног заноса или ЗТО в маточной трубе возможен разрыв ее с развитием геморрагического шока, требующего экстренной хирургической помощи. Перфорация опухолью стенки матки также сопровождается гемодинамическими нарушениями, острым болевым синдромом и требует экстренного хирургического вмешательства. Иногда пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку.

Данные осмотра
При гинекологическом осмотре можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие их сроку беременности, дню после родов. Путем двуручного гинекологического исследования можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах). Патогномоничным признаком тромбоцитопении является обнаружение у больной текалютеиновых кист яичников, часто - очень больших размеров. В связи с этим существует риск перекрута ножки кисты, с развитием клиники «острого живота».

Внешние проявления болезни могут иметь место только при значительном распространении опухоли и длительном течении болезни. Как правило, общее состояние больной не нарушено, за исключением редких наблюдений у пациенток со значительным распространением опухоли (массивное поражение легких, головного мозга, печени и других органов).

Инструментальные исследования
Морфологическое исследование. Необходимо тщательное морфологическое исследование удаленных тканей (при выскабливании полости матки, иссечении образований в стенке влагалища и др.) женщин репродуктивного возраста с целью раннего выявления тромбоцитопении. Следует сохранять морфологический материал в виде парафиновых блоков, позволяющих проводить дополнительные (иммуногистохимические) исследования при необходимости в уточнении диагноза. Исследование сывороточного уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина. Любое повышение уровня хорионического гонадотропина, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении тромбоцитопении. Диагностическая чувствительность хорионического гонадотропина человека при тромбоцитопении близка к 100%.

Определенные трудности имеет диагностика тромбоцитопении во время беременности. Одним из критериев диагноза может быть отсутствие снижения уровня хорионического гормона в сыворотке крови после 12-й недели беременности. Целесообразно при повышенном уровне хорионического гонадотропина человека оценить динамику роста α-фетопротеина, уровень которого в норме с 11-й недели начинает прогрессивно увеличиваться. Если уровень хорионического гормона повышается после 11-й недели беременности и отмечается снижение уровня АФП, можно думать о возникновении тромбоцитопении. При этом концентрация хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови может быть в несколько раз выше соответствующей данному сроку нормы.

Исследование плацентарного лактогена в сыворотке полезно при подозрении на ТОПЛ или ЭТО - редких трофобластических неоплазий, характеризующихся невысоким уровнем хорионического гонадотропина человека даже при распространенном процессе и значительной экспрессией. Эти соотношения лежат в основе дифференциальной диагностики. Но наиболее информативным в данном случае является иммуногистохимическое исследование.

Ультразвуковая компьютерная томография в диагностике первичной опухоли матки наряду с определением уровня хорионического гонадотропина человека является обязательным, высоко информативным и абсолютно доступным методом исследования.

Применение высокочастотных трансвагинальных датчиков дает возможность выявить опухоль трофобласта (минимальным диаметром 4 мм) уже на первом этапе обследования пациентки, полностью исключив необходимость инвазивных методов исследования: повторные выскабливания, лапароскопия, гистероскопия, тазовая ангиография. УЗКТ позволяет быстро и эффективно диагностировать метастазы в органах малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.В настоящее время главными китами ранней диагностики ЗТО являются определение сывороточного уровня β-ХГЧ и УЗКТ.

Для диагностики метастазов ЗТО FIGO и ВОЗ рекомендуют следующие методы:
Для диагностики легочных метастазов и стадирования болезни - рентгенография органов грудной полости. Может использоваться и рентгеновская компьютерная томография легких.
Метастазы в печени (и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства) диагностируются с помощью РКТ или УЗКТ.
Диагностика церебральных метастазов осуществляется с помощью магнитно-резонансной томографии или РКТ с контрастированием.

Рентгенологическое исследование легких является неотъемлемой частью первичного обследования пациенток при развитии у них тромбоцитопении.

Метастазирование опухолей трофобласта в легкие встречается наиболее часто, составляет до 80%. По степени распространения метастазы в легких могут определяться в виде солитарных очагов, очаговых теней, либо множественных метастазов до тотального поражения легочной ткани.

Рентгеновская компьютерная томография - высокоинформативный метод диагностики легочных метастазов, метастазов ЗТО в паренхиматозных органах, средостении и забрюшинном пространстве, а также метастазов ЗТО в головном мозге.

В соответствии с консенсусом, принятым клиницистами трофобластических центров мира, выполнение РКТ головного мозга является обязательным всем больным с высоким риском резистентности ТО, имеющим метастазы в легких и других органах.

Магнитно-резонансная томография чаще всего применяется для диагностики метастазов ЗТО в головном мозге. Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии значительно превосходит РКТ, особенно при выполнении с контрастированием. Позитронная эмиссионная томография - новый метод исследования у больных трофобластическими опухолями. Позитронно-эмисионная томография позволяет в отдельных наблюдениях выявлять опухолевые очаги, не обнаруженные стандартными методами исследования.

Критерии диагноза «трофобластическая неоплазия»:
- плато или увеличение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в 3 последовательных исследованиях в течение 2 нед (1, 7, 14 дни исследования);
- повышенный уровень хорионического гонадотропина человека через 6 и более месяцев после удаления пузырного заноса;
- гистологическая верификация опухоли самым ранним признаком развития трофобластической опухоли является увеличение сывороточного уровня β-ХГЧ при динамическом контроле у пациенток с беременностью в анамнезе.

Всем женщинам с различными нарушениями менструального цикла и беременностью в анамнезе следует определять сывороточный уровень хорионического гонадотропина человека!

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз тромбоцитопении следует проводить со следующими состояниями:
- нормальная беременность;
- эктопическая беременность;
- угрожающий и начавшийся самопроизвольный аборт;
- остатки плодного яйца после искусственного аборта;
- послеродовый эндометрит;
- опухоль тела матки;
- опухоль влагалища;
- опухоль яичников;
- дисфункция яичников;
- пневмония;
- первичный рак легкого;
- туберкулез;
- первичный рак почки, печени;
- опухоль мозга;
- геморрагический инсульт.

УЗКТ и динамическое исследование сывороточного хорионического гонадотропина позволяют своевременно заподозрить развитие тромбоцитопении (первый признак - несоответствие уровня хорионического гонадотропина гестационному сроку).

У женщин репродуктивного возраста с беременностью в анамнезе при обнаружении очаговых теней в легких, опухоли в головном мозге, печени, почке и др. органах всегда необходимо исключать опухоли трофобласта путем определения сывороточного уровня хорионического гонадотропина человека.

Показания к консультации других специалистов
Показаниями к консультации других специалистов являются наличие симптомов, характерных для экстрагенитальной локализации опухоли (метастазы в центральную нервную систему, в почке, в стенке желудка, печени и др.). Необходима консультация

Дальнейшее ведение больных после окончания лечения включает обязательный мониторинг следующих показателей:
- сывороточного уровня хорионического гонадотропина человека 1 раз в 2 нед-первые 3 мес, ежемесячно - до 6 мес, 1 раз в 2 мес - до года; второй год - один раз в 2-3 мес; третий год - 1 раз в 6 мес;
- ведение пациенткой менограммы (при нарушении менструального цикла - исследование хорионического гонадотропина);
- контроль УЗКТ - 1 раз в 2 месяца - до нормализации УЗ-картины, далее - по показаниям;
- рентгенологическое исследование легких - 1 раз в год;
- магнитно-резонансная томография головного мозга (для больных с церебральными метастазами) - 1 раз в 6 мес - в течение 2 лет.

Беременность разрешается спустя 1 год после окончания лечения - больным с стадиями болезни; спустя 2 года - больным с IV стадией.

Информация для пациенток
Необходимо знать, что при правильном и своевременном лечении в специализированном учреждении ТБ излечима в абсолютном большинстве наблюдений независимо от стадии. При этом удается сохранить детородную функцию у молодых пациенток.

Прогноз
Прогноз для больных с низким риском резистентности тромбоцитопении - излечение в 100% наблюдений, для больных с высоким риском резистентности без метастазов в центральной нервной системе и печень - излечение в 90% наблюдений, при поражении печени и головного мозга - излечение от 50 до 80% больных. Частота излечения больных с рецидивом ЗТО - 75%.